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1、控制性降压技术第一节 适应证和禁忌证 一、适应证 若仅将控制性降压技术看作为减少手术出血的主要措施而广泛采用，未必妥当。临床经验表明，适应证选择不当或病人管理不妥可引起各种各样并发症，严重时甚至发生死亡。因此，在拟实施控制性降压前要权衡利弊，根据病人具体情况及手术要求严格掌握好适应证。 其适应证有： 1、大血管手术时降低血管张力 由此可避免术中剥离或钳夹血管时损伤血管壁，如主动脉缩窄、动脉导管结扎或切断术等； 2、减少手术中出血/渗血 由此可提高那些出血较多、止血困难的手术安全性，如颅内血管瘤、动脉瘤、脑血管畸型、脑膜瘤和后颅凹部位手术，以及全髋置换术和膀胱癌根治术等； 3、为精细、深部手术提
2、供良好的手术野 降压期间随着渗/出血减少，手术野显得相对“干燥”便于手术医师操作，如内耳开窗术、垂体及下丘脑等脑深部手术； 4、加强血液保护减少术中输血 适用于血源紧张、大量输血有困难或须限制输血的病人（如病人体内存在P抗体）； 5、防止或控制麻醉期间的血压过度升高 、血压过度升高可引起的急性左心功能不全和肺水肿。 6、扩充血容量和/或防止高血压危象 如嗜铬细胞瘤病人，手术切除肿瘤前适当地降血压有利于扩充血容量并防止高血压危象的出现。 二、禁忌证 主要从病人全身情况、重要器官的功能状态以及控制性降压操作者技术水平三方面进行判定，包括： 1、实施控制性降压技术操作者对该技术的生理和药理知识缺乏全
3、面了解。 2、病人患有严重的心血管疾病（除外用于降低心脏负荷为目的者），如心脏病、动脉硬化（脑动脉、冠状动脉）、严重高血压等； 3、重要脏器有严重的器质性病变，如严重肝、肾功能损害和/障碍，以及中枢神经系统退行性病变等。 4、全身情况差，如严重贫血、休克、低血容量或呼吸功能不全的病人。 5、相对禁忌证：高龄、颅内压增高、缺血性周围血管性疾病、既往有过静脉炎和/或血栓形成病史、闭角性青光眼（禁用神经节阻断药）。第二节常用药物和降压方法一、常用控制性降压药 （一）吸入麻醉药 异氟醚（Isoflurane） 突出优点是：用于控制性降压在使周围血管阻力降低的同时，心排血量能保持不变； 对心肌功能的抑制
4、作用明显小于氟烷，其降低血压主要是由于周围血管阻力下降所致； 当吸入浓度为2.0MAC时可消除脑电活动，预防颅内压升高，且对暂性脑缺血有保护作用； 控制性降压时安全性明显高于氟烷，用药选择时应优先考虑。 （二）、血管扩张药 1、硝普钠（Sodium Nitroprusside） 是目前临床上最常用的控制性降压药；以直接松弛小动脉血管平滑肌为主，也能在一定程度上扩张静脉血管，从而降低血压、减轻心脏前、后负荷；通常配制成0.01%浓度溶液连续静脉滴注，或用微量泵输注（每ml=10ug）。开始时速度应缓慢（10ug/min），12min血压缓慢下降，遂根据血压逐渐加快滴速，降压速度与滴注速率成正比，
5、调整滴速一般46min即可使血压降至预期水平，但剂量应限制在0.58.0g/(kg?min)范围内,最大量不得超过10g/(kg?min).正常情况下停止滴注25min,血压即可恢复至降压前水平； 注意事项：配制好的溶液应用时要遮盖避光，以防变质；突然停药有可能出现血压反跳现象；大剂量（10g/(kg?min)）或长时间（24h）使用有导致氰化物中毒危险，不要盲目加大用药量。一旦出现氰化物中毒症状（恶心、呕吐、抽搐、肌肉痉挛，难以纠正的低血压或意识消失等），应立即停药。常用2550%硫代硫酸钠（Na2S2O3）2550ml（12.525g）加入葡萄糖溶液中缓慢静注（10min），必要时可重复首
6、剂量的1/2或与亚硝酸或亚甲蓝及维生素B12合用，抗氰疗效更好。 2、硝酸甘油（Nitroglycerin） 扩张静脉血管作用显著，对小动脉和毛细血管前括约肌也有较弱的舒张作用；常以0.01%浓度溶液静脉滴注，从10g/(kg?min)剂量开始逐渐增加滴速，于0.55.0g/(kg?min)之间进行调整，视血压降低速度和水平而定，一般不得超过200g/min；起效时间较硝普钠缓慢，用药后25min血压开始降低，一般在高速滴速后剂量达3.06.0g/(kg?min)即可使血压降至并稳定在所希望的水平；停药后血压回复较硝普钠慢，需时510min，血压方可完全恢复；也可采用经鼻滴注降压，但与静脉注射
7、给药一样，尽管显效较快，可是降压幅度不易控制。 3、三磷酸腺苷（Adenosine Triphosphate，ATP） 直接作用于血管壁使周围血管阻力降低，降压作用迅速而短暂。ATP40100mg+5%GS 20ml静脉缓慢注射。静脉一次性注射0.43.0mg/kg,ATP可使动脉压下降约1/3，低血压持续时间26min；1.01.5mg/(kg?min)连续静脉滴注尽管可以取得较长时间的降压效果,但与硝普钠和硝酸甘油相比逊色不少,故临床上一般不将此药用于长时间控制性降压;降压作用与其剂量和注射速度关系密切，个体差异较大：缓慢注射时有可能完全不产生降压效果，而若浓度过高、剂量过大或注射速度过快
8、时，伴随着血压下降常出现不同程度的心动过缓、心律失常和/或房室传导阻滞；主要适用于短时降低血管壁张力而实施的一过性控制性低血压（如动脉导管及颅内动脉瘤夹闭），对为减少手术出血/渗血而需长时间控制性降压时，应选用其它药物。 二、控制性降压方法 目前多采用气管内全麻或硬膜外阻滞下并用血管扩张药或神经节阻滞药的方法。为便于灵活调控血压下降的程度并能做到随时逆转，如今提倡多种方法和药物的配合，取长补短，减少副作用，提高安全性。原则上应针对控制性降压的目的，选择适当的方法和药物，例如： 为降低血管壁张力，防止大出血：常用硝普钠、ATP或戊脉安，在剥离动脉瘤时就开始降压，于钳闭、结扎或切除瘤体之前增加降压
9、幅度，健康成年人可将平均动脉压降至50mmHg，持续时间不得超过1530min； 小儿动脉导管结扎/切断术：通常只需轻度降压，单纯吸入氟烷、异氟醚或单次静脉注射ATP即可。 较长时间的控制性降压：多选用硝普钠、硝酸甘油或咪噻芬静脉连续滴注，辅以氟烷或异氟醚吸入； 减少手术野渗血：往往需要长时间降压，常以硝普钠静脉滴注。在估计出血/渗血较多时就开始降压，使平均动脉压维持在70mmHg或收缩压维持在80mmHg水平左右即可。 防止术中血压异常升高或高血压危象：可在连续吸入氟烷或异氟醚基础上，给予硝普钠、柳胺苄心定等药物，将血压控制在原来水平或术前能需受的低血压水平。第三节控制性降压操作与管理一、麻
10、醉要求 麻醉医师必须具备熟练的麻醉技术和正确处理病情的能力，做到麻醉平稳，并与手术者充分配合以确保安全。一般情况下要求气管内麻醉下行控制性降压，以利于呼吸管理，充分供氧和调节血压。硬膜外阻滞的平面对降压药的反应较为敏感，若用不慎，易使低血压失控。 二、失血量 应尽量估计手术中失血量，谨防控制性降压期间发生低血容量。对于丢失血量应及时足量补充。通常在低血压期间常规输注晶体、胶体或全血来补充相应失血量，维持足够的血容量。若失血过多而未及时补足会造成血压剧降并伴器官/组织灌注不良。控制性降压期间适当地输液和轻微的血液稀释亦可以防止因血流缓慢而形成血栓。 三、降压幅度 尽管使平均动脉压（MAP）降至5
11、0mmHg可使出血量减少50%，但千万不能单纯以血压下降的数值或手术野不出血作为控制性降压之目的，降压程度/幅度应参考心电图、心率、脉压差及中心静脉压等多项指标综合衡量。为安全起见，MAP应在5065mmHg范围内。对一般病人而言，将原血压降低30%即可达到减少渗血出血，方便手术且又不会引起严重并发症之目的。个别病人尽管血压降幅已达30%，但仍未达到降压目的，若心血管功能良好，亦可酌情进一步降低血压，但持续时间不宜过久。如MAP必须降到50mmHg时，持续时间不得超过1530min。全身情况良好的病人可较长时间的耐受MAP 6070mmHg，对血管硬化、高血压和老年病人，通常血压降低幅度不得超
12、过原水平的40%；在满足手术要求的前提下尽可能维持较高的血压水平，注意防止降压速度过快，以使机体有一调节适应过程。 四、通气与氧合 控制性降压期间肺内分流量和无效腔量均增加，通气量不足，因此氧供必须充分（吸入气中氧含量须50%）确保潮气量和每分钟通气量略大于正常，控制PaCO2在正常范围；气管内麻醉有助于呼吸管理，须采用辅助呼吸。呼吸管理时可通过改变气道压和胸内压来影响静脉回流和心排血量，以期增加控制性降压效果；CO2蓄积、呛咳、挣扎、弊气以及呼吸道部分梗阻，不仅增加降压难度，而且于低血压时也易诱发严重的心血管意外。 五、-受体阻滞药的应用 此类药物不但能缓和病人尤其是青壮年病人（年龄超过55
13、岁的病人极少需用-受体阻滞药）对降压药的快速耐受性，纠正心动过速，还可以预防降压后可能出现的血压反跳。心得安为常用药物，0.035mg/kg缓慢静脉注射或0.51.0mg分次静脉注射,可有效地控制心动过速；艾司洛尔（Esmolol）为超短效选择性1-受体阻滞药，作用迅速，持续时间短暂（血浆半衰期810min）。静注0.51.0mg/kg可有效地控制心动过速,必要时可用50150g/kg持续静滴。柳胺苄心定、异搏定及艾司洛尔等药物虽能单独用于控制性降压，但鉴于其对心肌的负性肌力作用远大于对外周血管的扩张作用，常将此类药与其它降压药合用，以便减缓心率和使降压更易调控。降压前若预先用-受体阻滞药，能
14、预防降压中的心率增快，且用药量还可减少；通常不会引起心动过缓，若一旦出现可以小剂量阿托品（0.51.0mg）静脉注射拮抗。 六、监测 基本监测：BP、HR、SpO2，还应包括ECG、CVP和尿量；病人情况良好，降压时间短暂，可采用臂袖法间接测定血压。若施行长时间低水平降压，通常应动脉（桡动脉、足背动脉）内置管进行直接动脉压测定；有条件的情况下可行脑电图（EEG）监测；降压期间须保持病人皮肤四肢干燥红润、外周循环无瘀滞现象，毛细血管充盈较好；长时间使用硝普钠的病人，应不断监测动脉血气及酸碱值等；定期测定血红蛋白（Hb）和血球压积（Hct）。 七、中止降压 手术主要步骤结束后即应逐渐中止降压，尽可
15、能缩短控制性降压时间；待血压回复至原先水平，并经彻底止血后再缝合切口，避免术后继发出血或血肿形成；停止降压后若血压不回升，应首先考虑低血容量，迅速予以补足，同时抬高下肢；目前临床上常采用的短效降压药，一般在停药后经调整体位、减浅麻醉深度和补足血容量，血压可迅速恢复至原先水平；停止降压后难复性低血压状态，必要时可给予适当缩血管药物。常用麻黄素510mg静注，苯肾上腺素10mg+5%葡萄糖液250ml静脉滴注。也可选氯化钙250mg缓慢静脉注射。 八、术后管理 手术结束并不意味着控制性降压作用完全消失，即使停药后血压已回升，但体位对血压的影响仍十分显著， 搬动病人要平抬，严防突然、大幅度的体位变化。过分的头高足低或头低足高位都会造成意想不到的严重低血压，或大量血液回流导致心脏负荷过重；继续补足术中失血量，监护病人直至清醒、反应活跃及通气良好（面罩或鼻导管吸氧）；用神经节阻断药行控制性降压的病人术后恢复期中，对麻醉性镇痛药的耐受性极差，常规量足以引起呼吸/循环功能的严重抑制，尤以呼吸抑制为甚，故只有迫切需要时才用，且用量应酌减。 九、并发症 心脏、肾脏和中枢神经系统等正常时血流丰富、氧耗显著的器官是控制性降压并
