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1、医院输血/或血液制品治疗知情同意书患者姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 疾病介绍和治疗建议： 根据病情，患者需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血/血液制品治疗是保证临床有效得以顺利进行的重要措施之一，也是抢救急、危、重患者生命的必要手段。 1、患者基本情况：诊断：_ 血型：_输血史：有 无 妊娠史：无 孕 产 输血前检查： ALT U/L 抗-HCV HIV 梅毒 HBSAg HBSAb HBeAg HBeAb HBcAb 2、输血指征或目的：_ 拟输血成分/血液制品名称：_ _ 3、拟实施的输血方案：输异体血 输自体血 输异体+自体血 其他 治疗潜在风险和对策： 在患者接受输
2、血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，也可能发生不良反应。 医师告知我，如下输血/血液制品治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同
3、，医师告诉我可与我的医师讨论有关治疗的具体内容和特殊问题。 1.感染肝炎（乙肝、丙肝等）、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或EB病毒等其他潜在血源感染。 2.发生输血反应，如发烧、皮疹、寒战、恶心、呼吸困难、疼痛、黄疸、肾脏损害、贫血、心脏衰竭、休克等情况，严重者危及生命。 3.其他输血不良反应及潜在血源感染等。 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。医师陈述： 我已经告知患者（患方）有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险和不良反应，并解答了有关输血/血液制品治疗相关的问题。 医师签名 签名日期 年 月 日患者（患方）知情选择： 有关输血/血液制品治疗的原因原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以避免的。我同意实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，同意接受医院的必要处置。患者签名 签名日期 年 月 日若患者无法签名，请其授权人或法定监护人签名：授权人或监护人签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 第 2 页 共 2 页
