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XXXXXX医院妇产科 编号:XXXX-QR-YV-FS-000诊断证明书姓名:X X 诊疗卡号:000000000性别:F 年龄:100 诊断日期:20100101诊断:于2010年01月01日在我院妇产科放置T型避孕环一枚。 已经放射性透视确认。其他:不适随诊。 医生签名:XXX 注:其系诊断证明书,不得作其他证明使用,未经医师签名或未加盖院章者无效。备注:以上为样本格式,把XX替换成你想要的,把那个印章自己处理一下弄旧,打印出来放放,就可以过关了。