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1、山西医科大学汾阳学院教 案系部临床医学系教研室 教研室任课教师 课程名称内科学 授课班级 班授课时间200 -200 学年第 学期工厂搬迁对于一个企业来说，安全问题始终是第一位的，也是最基本的，过程中所涉及到的安全问题主要是人员的安全和设备拆装以及财产的安全。各部门经理和所有员工一定要以安全为核心，开展各项工作，职责到人、分工明确。31山西医科大学汾阳学院 内科学教案课程名称中文名称英文名称课程说明对教师的要求教材选用 学 主编 李家邦 人民卫生出版社参考书籍与常用网地址参考书籍：1、新编中医学 第二版 人民卫生出版社理论课教案（范例） 授课章节第八章 肺血栓栓塞症授课对象临床医学本科授课时数
2、2学时授课时间第四学年 第一学期授课地点多媒体教室 教学目的与要求一、掌握肺血栓栓塞症的定义临床表现、诊断要点。二、熟悉肺血栓栓塞症的临床类型并发症、治疗原则。三、了解肺血栓栓塞症的危险因素、发病机制及病理生理改变。教学重点与难点重点：肺栓塞的定义、临床表现诊断和治疗原则。难点：肺栓塞的病理及病理生理改变，肺栓塞的诊断及治疗。 教学方法课堂讲授法、多媒体演示法、临床病例讨论法、问题导向学习法教具多媒体课件 挂图授课提纲一、概述二、流行病学三、危险因素四、病理和病理生理（一）血流动力学改变（二）气体交换障碍（三）肺梗死（四）慢性血栓栓塞性肺动脉高压五、临床表现（一）症状（二）体征（三）DVT的症
3、状与体征六、诊断（一）根据临床情况疑诊PTE（疑诊）1. 血浆D-二聚体（D-dimer）2. 动脉血气分析3. 心电图4. X线胸片5. 超声心动图6. 下肢深静脉检查（二）对疑诊病例进一步明确诊断（确诊）1. 螺旋CT2. 放射性核素肺通气/血流灌注（V/Q）显影3. 磁共振成像和磁共振肺动脉造影4. 肺动脉造影（三）寻找PTE的成因和危险因素（求因）1. 明确有无DVT2. 寻找发生DVT和PTE的诱发因素七、PTE的临床分型（一）急性肺血栓栓塞症1. 高危（大面积）PTE2. 中危（次大面积）PTE3. 低危（非大面积）PTE（二）慢性血栓栓塞性肺动脉高压八、鉴别诊断九、治疗方案及原则
4、（一）一般处理与呼吸循环支持治疗（二）抗凝治疗（三）溶栓治疗（四）其他治疗十、预防外语词汇要求肺栓塞（pulmonary embolism）肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism,PTE）深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）参考书目内科学人民卫生出版社，第8版，葛均波，徐永健主编内科学人民卫生出版社，第7版，陆再英，钟南山主编实用内科学（第14版）.陈灏珠主编.人民卫生出版社.2013年呼吸与危重症医学.王辰主编.人民卫生出版社.2016年思考题一、急性肺栓塞的危险
5、因素有哪些？二、急性肺栓塞的临床诊断分型？三、急性肺栓塞抗凝治疗的适应症和药物选择？ 四、急性肺栓塞溶栓治疗的适应症和药物选择？讲 授 内 容注解 第八章 肺血栓栓塞症1、 概述 肺栓塞（pulmonary embolism）是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism,PTE）、脂肪栓塞综合征、 羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞症为肺栓塞最常见的类型，是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成
6、（deep venous thrombosis,DVT）。DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）。二、流行病学 PTE和DVT的发病率较高，病死率亦高，已经构成了世界性的重要医疗保健问题。欧美国家DVT和PTE的年发病率分别约为1.0%和0.5%。美国VTE的年新发病例数超过60万，其中 PTE患者23. 7万，DVT患者37. 6万，因VTE死亡的病例数超过29万。欧盟国家VTE的年新发 病例数超过150万，其中PTE患者43. 5万，DVT患者68. 4万，因VTE死亡的病例数超过54万
7、。 未经治疗的PTE的病死率为25%30%。 过去我国医学界曾将PTE视为“少见病”，随着对该疾病认识的深入以及诊断技术的提髙， 现在这种观念已被彻底改变。近年来国内VTE的诊断例数迅速增加，来自国内60家大型医院的统计资料显示，住院患者中PTE的比例从1997年的0. 26%上升到2008年的1. 45%。尽管如此，由于PTE的症状缺乏特异性，确诊需特殊的检查技术，故PTE的检出率偏低，临床上仍存在较严重的漏诊和误诊现象，对此应当给予充分关注。讲 授 内 容注解三、危险因素 DVT和PTE具有共同的危险因素，即VTE的危险因素，包括任何可以导致静脉血液淤滞、 静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的
8、因素，即Virchow三要素。具体可以分为原发性和继发性两类（下表)。原发性危险因素多与遗传变异相关，常引起患者反复静脉血栓形成和栓塞。静脉血栓栓塞症的危险因素（括号内数字为该人群中发生VTE的百分率)原发性(遗传性） 继发性（获得性）抗凝血酶缺乏 创伤/骨折血小板异常 先天性异常纤维蛋白原血症 髋部骨折(50%15%)克罗恩病（Crohn disease ) 血栓调节蛋白（thrombomodulin)异常 脊髓损伤(50%100% )充血性心力衰竭（12% )高同型半胱氨酸血症 外科手术后急性心肌梗死(5%35%)抗心磷脂抗体综合征 疝修补术(5%)恶性肿瘤(anticardiolipin
9、 antibodys syndrome) 腹部大手术（15%-30% )肿瘤静脉内化疗纤溶酶原激活物抑制因子过量 冠脉搭桥术(3% -9%)肥胖 凝血酶原20210A基因变异（罕见） 脑卒中（30%60%)因各种原因的制动/长期卧床M因子缺乏 肾病综合征长途航空或乘车旅行V因子Leiden突变（活性蛋白C抵抗） 中心静脉插管口服避孕药纤溶酶原缺乏 慢性静脉功能不全真性红细胞增多症纤溶酶原不良血症 吸烟巨球蛋白血症蛋白S缺乏 妊娠/产褥期植入人工假体蛋白C缺乏 血液黏滞度增高高龄如患者特别是40岁以下的患者无明显诱因反复发生DVT和PTE，或发病呈家族聚集倾向，应注意做相关原发性危险因素的检查。
10、继发性危险因素是指后天获得的易发生DVT和PTE的多种 病理和病理生理改变。上述危险因素既可以单独存在，也可以同时存在、协同作用。年龄是独立的危险因素，随着年龄的增长，DVT和PTE的发病率逐渐增高。4、 病理和病理生理 引起PTE的血栓大多来自下肢深静脉血栓脱落，也可来自上肢静脉、内脏静脉和右心房与右心室的血栓脱落。血栓脱落后随着血液循环流至下腔静脉或上腔静脉、右心房、右心室，通过三尖瓣流至肺动脉主干，栓塞至肺动脉主干及其远端。讲 授 内 容注解 肺动脉血栓栓塞既可以是单一部位的，也可以是多部位的。病理检查发现多部位或双侧性的血栓栓塞更为常见。影像学发现栓塞更易发生于右侧和下肺叶。PTE发生
11、后，栓塞局部可能继发血栓形成，参与发病过程。（一）血流动力学改变 栓子阻塞肺动脉及其分支达一定程度后，通过机械阻塞作用，加之神经体液因素和低氧所引起的肺动脉收缩，导致肺血管阻力（PVR）增加，肺动脉压升高；右心室后负荷增加，右心室壁张力增高，右心室扩大，可引起右心功能不全；右心扩大致室间隔左移，使左心室功能受损，导致心输出量下降，进而可引起体循环低血压甚至休克；主动脉内低血压和右心室压升高，使冠状动脉灌注压下降，心肌血流减少，特别是右心室内膜下心肌处于低灌注状态，加之PTE时心肌耗氧增加，可致心肌缺血，诱发心绞痛。右心室心肌耗氧量增加和右心室冠状动脉灌注压下降相互作用，导致右心室缺血和功能障碍
12、，并且可能产生恶性循环最终导致死亡。（二）气体交换障碍栓塞部位肺血流减少，肺泡无效腔量增大;肺内血流重新分布，通气/血流比例失调；右心房压升高可引起未闭合的卵圆孔幵放，产生心内右向左分流;神经体液因素引起支气管痉挛；栓塞位肺泡表面活性物质分泌减少；毛细血管通透性增高，间质和肺泡内液体增多或出血；肺泡萎陷，呼吸面积减小；肺顺应性下降，肺体积缩小并可出现肺不张；累及胸膜，可出现胸腔积液。以上因素导致呼吸功能不全，出现低氧血症和代偿性过度通气（低碳酸血症）或相对性肺泡低通气。（三）肺梗死肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死（pulmonary infarctio
13、n) 。由于肺组织同时接受肺动脉、支气管动脉和肺泡内气体三重氧供，故肺栓塞时只有约15%的患者出现肺梗死。一般只有讲 授 内 容注解在患有基础心肺疾病或病情严重影响到肺组织的 多重氧供时才发生肺梗死。（四）慢性血栓栓塞性肺动脉高压 慢性血检栓塞性肺动脉高压（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）指急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解，或PTE反复发生，出现血栓机化、肺血管管腔狭窄甚至闭塞， 导致肺血管阻力增加、肺动脉压力进行性增高、右心室肥厚甚至右心衰竭。 栓塞所致病情的严重程度取决于以上机制的综合和相互作用。栓子的大小和数量、多
14、个栓子的递次栓塞间隔时间、是否同时存在其他心肺疾病、个体反应的差异及血栓溶解的快慢对发病过程有重要影响。五、临床表现（一）症状 PTE的症状多样，缺乏特异性。可以从无症状、隐匿，到血流动力学不稳定，甚或发生猝死。 常见症状有：不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为PTE最多见的症状；胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；晕厥，可为PTE的唯一或首发症状；烦躁不安、惊恐甚至濒死感；咯血，常为小量咯血，大咯血少见；咳嗽、心悸等。各病例可出现以上症状的不同组合。临床上有时出现所谓“三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，但仅见于约20%的患者。（二）体征1. 呼吸系统体征 以呼吸急促最常见。另有发绀，肺部哮鸣音和（或）细湿啰音，或胸腔积液的相应体征。
