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1、东 莞 市 第 八 人 民 医 院东 莞 市 儿 童 医 院护理个案书写记录表姓名 李洪佳 记录时间 2017616 病人资料：住院号 姓名 张灿希 住院时间 2017-02-16 住院诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重 型呼吸衰竭 2、肺部感染住院经过：患者缘于10年余来反复出现咳嗽，晨起时为主，咳少量白色粘痰，咳嗽时间不定以夜间及晨起时咳嗽明显，呈单声咳嗽，咳嗽每年持续时间约2-3个月，多于冬春季发作，多次于我院及住院，无胸痛咯血，无心悸，无腹痛腹泻，无呕吐，多次在我院住院治疗，诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，给予抗感染、化痰等治疗，症状好转，但反复发作，2天前再次出现咳嗽加重，痰液增多，为黄
2、色粘痰，能咳出，活动后气促明显，双下肢乏力，颜面部及双下肢浮肿，进行性加剧，无咯血，无胸痛，无夜间阵发性呼吸困难，2小时前出现意识障碍，为浅昏迷状态，遂来我院就诊，门诊拟“慢性阻塞性肺疾病急性加重、慢性肺源性心脏病”收住我科。患者发病以来，精神差，胃纳差，大便需灌肠，有肛门排气，小便量少，近期体重减少2kg。入院查体：T36，R12次/分，P89次/分，BP137/84mmHg，SpO2 56%。神志呈浅昏迷状态，GCS7分（E1V2M4），急性病容，双眼睑及颜面部水肿，双侧瞳孔等圆等大，直径约为2.5mm，对光反射存在，唇色发绀，呼吸浅慢，桶状胸，肋间隙变宽，叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，。双
3、中下肺可闻及大量中小水泡音。心界向左扩大，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部膨隆，触软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未闻及血管杂音，肠鸣音正常。双下肢肢体肌力约3级，双下肢重度凹陷性水肿。辅助检查：床边血气分析（8L/miin）吸氧：PH 7.0，PCO2大于130mmHg，PO2124mmHg。诊断依据：1.老年男性，慢性病程。2、因“反复咳嗽咳痰10年余，再发伴气促2天，意识障碍2小时”入院。查体：SpO2 56%，双肺可闻及大量中小水泡音。四肢及颜面部水肿。鉴别诊断：需与支气管扩张鉴别：长期慢性咳嗽、咳脓臭痰，肺部听诊可闻及湿啰音，影像学检查可见局部支气管呈囊状或柱状扩张。行胸片及肺部CT
4、检查，进一步明确有无呼吸衰竭、感染的病原体，明确肿瘤有无他处转移等。疾病简介：阻塞性肺气肿是由慢性支气管闫或其它原因逐渐引起的细支气管狭窄，终末细支气管远端气腔。过塑充气，并伴有气腔壁膨胀、破裂而产生。其病因不完全清楚，一般认为与引起慢支的各种因素和遗传因素有关。主要临床表现是咳嗽、咳痰症状基础上出现逐渐加重的呼吸困难，严重者常发生通气不足，导致呼吸衰竭。其并发症有自发性气胸、慢性肺源性心脏病等。慢性阻塞性肺疾病急性发作期（AECOPD）: 患者在短期内出现超越日常状况的持续恶化,并需改变C0PD常规用药,患者在短期内咳嗽、气短或喘息加重,痰量增多呈脓性或黏液脓性,可伴发热等症状明显加重的表。
5、现。此外亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等症状。当患者出现运动耐力下降、发热和(或)胸部影像异常时可能为COPD加重的征兆。至少具有以下3项中的2项即可诊断:气促加重,痰量增加,痰变脓性。疾病病因：1.呼吸系统感染 感染是慢性阻塞性肺疾病急性加重的最主要的诱因。 2. 气道痉挛 空气污染、气候改变等导致3. 排痰障碍 合并心功能不全、气胸、胸腔积液、误吸反流 4. 其他 不适当吸氧、镇静剂和利尿剂，呼吸肌疲劳等病病理生理：致病因素 COPD急性加重期感染的微生物主要是细菌或病毒。COPD急性加重期患者下呼吸道感。染的主要致病细菌是流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌。需要机械
6、通气的严重AECOPD患者可能存在革兰阴性肠杆菌和铜绿假单胞菌感染。对患者的影响 COPD由于病程长，反复发作，而情绪低落，患者肺功能进一步减退，生活质量变差，死亡率提高。治疗目标： AECOPD治疗应符合患者的长期需求,以达到延缓疾病进展、缓解症状、改善运动耐受性、改善健康状况、防治并发症、 防治急性加重和降低死亡率的目标。健康教育： 做好COPD患者的教育，可以提高和巩固疗效，减少肺性脑病的发生，组织患者听课，看录像，听录音；组织患者座谈，与患者交流，了解患者的病情、治疗及心理状态，根据不同需求，进行个体化教育。合理用药： 告知患者抗生素必须在医生指导下使用；抗生素不宜长期使用，一般7d1
7、4d，避免菌群失调；口服给药时，磺胺类药服后多饮水，以免尿液形成结晶，止咳糖浆服后少饮水，以免影响疗效。合理氧疗： 是COPD治疗的基本措施，也是必须的治疗措施。护士应向患者讲解氧疗的重要性，使他们能够乐于接受，配合治疗。 流量持续低流量吸氧，氧浓度一般在24%30%， 流量1L/min2L/min。鼻导管方式经鼻持续吸入，必要时可通过面罩或呼吸机给氧。 湿化吸入氧气必须湿化，以免鼻黏膜干燥，引起不适。保存保持氧气湿化罐装置密闭，更换蒸馏水后要将湿化瓶旋紧，以免漏气影响吸氧效果。雾化吸入：有效排痰保持呼吸道通畅，有效咳痰对预防肺性脑病的发生至关重要。严密观察 ： 严密观察病情变化，为医生提供可
8、靠的参考价值。 监测动脉血气分析指标如PaO260mmHg，伴或不伴PaCO250mmHg，常提示病情危重。 观察咳痰喘息的变化，关注患者的主诉有无头痛、意识障碍、球结膜水肿等。若患者出现注重力不集中，好言多动，烦躁不安，昼睡夜醒，寻衣摸物，神志恍惚，为肺性脑病的先兆症状应立即告医生进行抢救。 观察紫绀的程度如颜面未稍紫绀逐渐加重，提示患者缺氧及二氧化碳潴留严重。护理体会：诊疗计划：1.呼吸内科护理常规、特级护理、监测生命征、清淡饮食。2.完善相关辅助检查：如血常规、CRP、生化、胸部影像学、心电图等。3.平喘、祛痰，氧疗，改善肺功能，对症治疗，维持水电解质平衡。4.密切观察病情变化情况，注意
9、有无喘息加剧，及时处理并发症，必要 时机械通气。护理诊断：一、气体交换受损与气道损害，通气不足分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。 二、清理呼吸道无效与气道湿度减低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有关三、低效型呼吸形态与气道阻塞、肺功能下降、痰液粘稠有关 四、有窒息的危险与痰多粘稠有关五、有感染的危险-与胸腔闭式引流管有关六、知识缺乏缺乏疾病诱因、发展、治疗等相关知识有关七、焦虑与胸闷、呼吸困难、病程迁延有有关护理措施：一、气体交换受损与气道损害，通气不足，分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关1：提供安静舒适、干净的病房环境。2：遵医嘱使用解痉、平喘药物和激素的应用，观察药物疗效和不良反应。3：遵医嘱
10、雾化吸入。4：监测血气分析了解缺氧情况。评价：患者缺氧状况改善，口唇紫绀较前好转。二、清理呼吸道无效与气道湿度减低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有关1 ：及时清除呼吸道分泌物。2 ：协助翻身、拍背。3 ：遵医嘱予抗炎、平喘、祛痰等对症治疗。4 ：保持病室温湿度适宜。5 ：痰液粘稠者，吸痰前充分气道湿化，必要时膨肺吸痰。6 ：雾化氧气吸入。评价：患者呼吸困难较前改善。三、低效型呼吸形态与气道阻塞、肺功能下降、痰液粘稠有关1 ：保持呼吸道通畅，有效咳嗽排痰。2 ：指导病人腹式呼吸和缩唇呼吸，以降低呼吸功耗，缓解气促症状。3 ：观察咳嗽咳痰情况，痰液的颜色，量及性状。4 ：密切观察患者呼吸频率、节律
11、、深浅程度及四肢、口唇颜色。5 ：保持病室内安静、空气新鲜，温湿度适宜。6 ：根据血气分析结果给予机械通气或吸氧。评价：患者气道阻塞有所改善，低流量吸氧。四、有窒息的危险与痰多粘稠有关1 ：协助翻身、拍背。2 ：遵医嘱予抗炎、平喘、祛痰等对症治疗。3：保持病室温湿度适宜。4：雾化吸入。评价：未发生窒息。五、知识缺乏缺乏、疾病诱因、发展、治疗等相关知识有关1 ：避免受凉、寒冷空气等诱因，以防呼吸道感染。2 ：稳定期坚持长期低流量氧疗。3 ：勿擅自调高吸氧流量。评价：患者基本掌握疾病相关知识，积极配合治疗 。六、焦虑与胸闷、呼吸困难、病程迁延有关1：主动与病人交流，告之病情进展，增强其信心，鼓励其
12、倾诉。2 ：评估病人的情绪。3 ：争取家属的支持和配合，关心体贴患者，使其鼓起对生活的信心。4 ：运用娴熟的护理技术和精湛的医术，使患者信任并配合治疗。5 ：最大限度的使病人舒适。评价：患者情绪稳定。健康教育：1、室内环境安静、舒适、空气洁净，保持合适的温湿度，室温1820摄氏度，相对湿度50-70.冬季注意保暖，避免直接吸入冷空气，防止受凉感冒。吸烟者劝戒烟。2、呼吸肌功能锻炼一腹式呼吸法方法：患者取立位，体弱者也可取坐位或仰卧位，上身肌群放松做深呼吸，一手放于腹部一手放于胸前，吸气时尽力挺腹，也可用手加压腹部，呼气时腹部内陷，尽量将气呼出，一般吸气2s，呼气46s，吸气与呼气时间比为1：2
13、或1：3。用鼻吸气，用口呼气，要求深吸气缓慢呼气，不可用力，每分钟呼吸速度保持在78次左右，开始每日2次，每次1015min，熟练后可增加次数和时间，使之成为自然的呼吸习惯 。呼吸肌功能锻炼二缩唇呼吸法方法为：用鼻吸气，缩唇做吹口哨样缓慢呼气，在不感到费力的情况下，自动调节呼吸频率、呼吸深度和缩唇程度，以能使距离口唇30cm处与唇等高点水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不致熄灭为宜。每天3次，每次30min。3、饮食指导1、保持良好的均衡饮食。2、保持适当的体重，若感觉消瘦，就需要补充高热量、高蛋白的食物。3、如果一次不能进食较多食物，1天中可以分45次进餐。查阅资料：1.百度百科AECOPD治疗及护理2.慢性阻塞性肺疾病急性发作期危重症临床思维护士长审核时间： 签名：工厂搬迁对于一个企业来说，安全问题始终是第一位的，也是最基本的，过程中所涉及到的安全问题主要是人员的安全和设备拆装以及财产的安全。各部门经理和所有员工一定要以安全为核心，开展各项工作，职责到人、分工明确。
