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1、慢性阻塞性肺炎（COPD）的治疗及药学监护赵翠萍 郝国祥 邵瑞琪 慢性阻塞性肺疾病是一种重要的慢性呼吸系统疾病，患病人数多，病死率高。由于其缓慢进行性发展，严重影响患者的劳动能力和生活质量。COPD患者在急性发作期过后，临床症状虽有所缓解，但其肺功能仍在继续恶化，并且由于自身防御和免疫功能的降低以及外界各种有害因素的影响，经常反复发作，而逐渐产生各种心肺并发症。COPD急性加重时气道内细菌负荷增加，气道内炎性介质亦明显上升。抗菌药物治疗后气道内炎症介质和髓过氧化物酶（MPO）水平在细菌清除者明显下降，细菌未清除者则维持在原有水平，说明抗菌药物清除细菌同时也抑制了气道炎症，对COPD加重期的治疗
2、是有利的。药师参与临床药学监护、进行用药教育，对提高病人用药依从性保证药物疗效是很有帮助的。一、病史摘要患者，女，68岁，65kg, 160cm。反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴发热半月。患者于10余年前出现咳嗽咳痰反复发作，以秋冬季及气候变化时好发，活动耐量进行性下降，近3年来出现活动后气喘，平素不用药，半月前出现畏寒、发热，体温最高39.5，每日夜间明显，并有咳嗽、咳黄脓痰，活动后气急略加重，在当地医院予抗感染退热（不详）等治疗，症状无好转，于2012年6月3日来我院就诊，入院后体格检查：T 38，P 82bpm，R 16bpm，BP 123/77mmHg 神志清，精神尚可，呼吸平稳，气管居
3、中，胸廓对称无畸形，呼吸运动两侧对称，右上中肺触觉语颤减弱，右上中肺叩诊呈浊音，听诊右上肺呼吸音低，未闻及明显干、湿啰音。实验室检查回报血常规：WBC 12.5109/L，中性粒细胞87.9%，胸部CT显示：右肺炎症伴间质性改变，肺气肿。痰培养：大肠埃希菌。血气分析：PO2：65.30mmHg，PCO2：33.80mmHg,SPO2:94.7% 予“美洛西林”抗感染治疗4天，体温无明显下降，今为进一步治疗收住我院呼吸科。入院诊断: 1.慢性阻塞性肺病急性加重期 2.肺部感染。 二、治疗经过入院第1天：夜间发热，体温最高38.4，予物理降温，口服“双氯芬酸钠”后热退，有黄脓痰，自感气短，胃纳一般
4、。药物治疗方案：给予哌拉西林他唑巴坦注射剂（4.5g q8h 静滴），阿奇霉素注射剂（0.5g qd静滴）。 入院第2天：稍咳，有黄脓痰，稍感气短，胃纳一般。 治疗方案：盐酸氨溴索注射液（150mg 静滴 qd），异丙托溴铵吸入液（500ug 雾化吸入 q12h）。 入院第3天：体温较前下降，今晨腋温37.2，咳嗽减轻，无黄脓痰，无胸闷气急。 查体：两肺无干湿罗音，血常规：WBC 7.31109/L，中性粒细胞72.2%，D二聚体1.59ug/ml，真菌D-葡聚糖10pg/ml，血红细胞沉积率62mm/h。肝功能：白蛋白33g/L，C反应蛋白74mg/L，糖类抗原CA199 5.34U/ml，
5、癌胚抗原2.24ng/ml，烯醇化酶15.47ug/L。治疗方案：停用异丙托溴铵吸入液。 入院第4天：体温最高38，仍有咳嗽、咳黄脓痰，痰不易咳出，胸闷气急症状减轻，胃纳睡眠可，大小便正常。查体：右上肺呼吸音低，未闻及明显啰音。辅助检查：复查胸部CT显示右肺炎症较前进展。痰涂片示查见铜绿假单胞菌，未查见真菌。药物治疗方案：给予亚胺培南西司他丁注射剂（1g q8h 静滴），甲泼尼龙琥珀酸钠注射剂（20mg qd静滴），法莫替丁注射液（20mg qd静滴），停用哌拉西林-他唑巴坦、阿奇霉素注射剂、停盐酸氨溴索。 入院第6天：咳黄色脓痰，无胸闷气急，体温较前下降，胃纳可，有轻度腹泻，小便正常。右上肺
6、呼吸音低，未闻及明显啰音。药物治疗方案：胸腺肽注射剂（10mg qd），酪酸梭菌活菌片（40mg q8h） 入院第10天：咳嗽好转，黄脓痰渐少，体温基本正常，无胸闷气急，胃纳睡眠可，查体：右上肺呼吸音稍低，无啰音。辅助检查：痰涂片未查见细菌，查见孢子，查见草绿色链球菌、白色念珠菌、非致病性奈瑟菌，未生长流感嗜血杆菌。药物治疗方案：甲泼尼龙琥珀酸钠注射剂改为甲泼尼龙片（12mg qd口服），余治疗不变。 入院第12天：咳嗽减轻，痰较前转白，无发热，无胸闷气急。查体：右肺呼吸音低，未闻及明显啰音。辅助检查：血培养未见异常。痰培养见白色念珠菌。药物治疗方案：给予氟康唑胶囊 150mg，q12h 口服
7、，甲泼尼龙片8mg，qd口服，法莫替丁注射液改为法莫替丁胶囊 20mg ，qd口服，将胸腺肽改为胸腺五肽 10mg 皮下注射。 入院第14天：咳嗽减轻，偶有少许黄痰，体温正常，无胸闷气急。查体:右肺呼吸音低。实验室检查回报：WBC 5.45109/L，中性粒细胞57% 。辅助检查：复查胸部CT示右肺炎症较前相仿。予以出院。 出院带药：头孢地尼胶囊 0.1mg 口服 q8h 阿奇霉素软胶囊 0.5mg 口服qd 标准桃金娘油胶囊 0.3g 口服 q8h 沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭）吸入 2吸/d 出院诊断：1.慢性阻塞性肺病急性加重期 2.肺部感染。 天数一般情况辅助检查处理1夜间发热，体温
8、最高38.4，予物理降温，口服“双氯芬酸钠”后热退，有黄脓痰，自感气短，胃纳一般。给予哌拉西林他唑巴坦注射剂（4.5g q8h 静滴），阿奇霉素注射剂（0.5g qd静滴）。 2稍咳，有黄脓痰，稍感气短，胃纳一般。盐酸氨溴索注射液（150mg 静滴 qd），异丙托溴铵吸入液（500ug 雾化吸入 q12h）。 3体温较前下降，今晨腋温37.2，咳嗽减轻，无黄脓痰，无胸闷气急。 查体：两肺无干湿罗音血常规：WBC 7.31109/L，中性粒细胞72.2%，D二聚体1.59ug/ml，真菌D-葡聚糖10pg/ml，血红细胞沉积率62mm/h。肝功能：白蛋白33g/L，C反应蛋白74mg/L，糖类抗
9、原CA199 5.34U/ml，癌胚抗原2.24ng/ml，烯醇化酶15.47ug/L。停用异丙托溴铵吸入液4体温最高38，仍有咳嗽、咳黄脓痰，痰不易咳出，胸闷气急症状减轻，胃纳睡眠可，大小便正常。查体：右上肺呼吸音低，未闻及明显啰音。复查胸部CT显示右肺炎症较前进展。痰涂片示查见铜绿假单胞菌，未查见真菌。给予亚胺培南西司他丁注射剂（1g q8h 静滴），甲泼尼龙琥珀酸钠注射剂（20mg qd静滴），法莫替丁注射液（20mg qd静滴），停用哌拉西林-他唑巴坦、阿奇霉素注射剂、停盐酸氨溴索。 6咳黄色脓痰，无胸闷气急，体温较前下降，胃纳可，有轻度腹泻，小便正常。右上肺呼吸音低，未闻及明显啰音胸
10、腺肽注射剂（10mg qd），酪酸梭菌活菌片（40mg q8h） 10咳嗽好转，黄脓痰渐少，体温基本正常，无胸闷气急，胃纳睡眠可，查体：右上肺呼吸音稍低，无啰音。痰涂片未查见细菌，查见孢子，查见草绿色链球菌、白色念珠菌、非致病性奈瑟菌，未生长流感嗜血杆菌。甲泼尼龙琥珀酸钠注射剂改为甲泼尼龙片（12mg qd口服），余治疗不变。 12咳嗽减轻，痰较前转白，无发热，无胸闷气急。查体：右肺呼吸音低，未闻及明显啰音。血培养未见异常。痰培养见白色念珠菌。给予氟康唑胶囊 150mg，q12h 口服，甲泼尼龙片8mg，qd口服，法莫替丁注射液改为法莫替丁胶囊 20mg ，qd口服，将胸腺肽改为胸腺五肽 10
11、mg 皮下注射。 14咳嗽减轻，偶有少许黄痰，体温正常，无胸闷气急。查体:右肺呼吸音低。WBC 5.45109/L，中性粒细胞57% 。辅助检查：复查胸部CT示右肺炎症较前相仿予以出院三、治疗方案分析 1抗感染治疗 COPD急性加重时气道内细菌负荷增加，气道内炎性介质亦明显上升。抗菌药物治疗后气道内炎症介质和髓过氧化物酶（MPO）水平在细菌清除者明显下降，细菌未清除者则维持在原有水平，说明抗菌药物清除细菌同时也抑制了气道炎症，对COPD加重期的治疗是有利的。预测AECOPD患者是否需要抗菌药物治疗，最简便的方法是观察痰的颜色。痰色变为黄色或绿色（脓性）提示气道内细菌负荷增加，需要抗菌药物治疗。
12、抗菌药物种类可根据COPD加重期严重程度、相应的病原菌分层、结合当地耐药菌流行情况及有无铜绿假单胞菌感染危险因素等选择，疗程一般为5-10天。如对初始治疗方案反应欠佳，应及时根据细菌培养及药敏实验结果调整抗菌药物。 本例患者抗感染治疗用药方案调整为美洛西林哌拉西林他唑巴坦+阿奇霉素亚胺培南西司他丁氟康唑胶囊，根据临床治疗效果、病原学调查结果调整药物。根据指南，COPD急性加重期患者常见致病菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，同时长期应用广谱抗生素和糖皮质激素易激发深部真菌感染，应密切观察真菌感染的临床征象并采用防治真菌感染措施。入院时
13、，WBC、NEU%均高于正常值，体温偏高，首先考虑为耐药G-杆菌感染，以肠杆菌科细菌可能性大。入院时给予对-内酰胺酶稳定，对细菌细胞膜穿透力较强的内酰胺酶抑制剂哌拉西林他唑巴坦，同时静脉给予阿奇霉素，规范治疗5天后，患者病情缓解不明显，体温最高38，仍有咳嗽、咳黄脓痰，痰不易咳出，痰涂片示查见铜绿假单胞菌，复查胸部CT示右肺炎症较前进展。由于哌拉西林他唑巴坦和阿奇霉素已联用5，患者体温无明显下降，医师与药师商议后采取抗菌药物升阶梯治疗，予亚胺培南西司他丁0.5 静脉滴注 q8h。考虑患者目前免疫功能较差，为避免感染继续加重，应用氟康唑胶囊口服抗真菌治疗。氟康唑为吡咯类抗真菌药，抗菌谱较广，对治
14、疗口咽部和食管念珠菌感染、播散性念珠菌感染有效。治疗口腔念珠菌感染一般第一日200mg，以后每日100mg一次顿服，疗程至少2周。4天后患者咳嗽减轻，偶有少许黄痰，无发热，无胸闷气急。血象恢复正常。查体:右肺呼吸音低。证明抗感染治疗有效。 2解痉平喘 支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌，扩张支气管和缓解气流受限，是控制COPD症状的主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力。与口服剂相比，吸入剂不良反应小，因此多首选吸入治疗。该患者入院第2日，咳嗽、喘息明显，故按需临时给予抗胆碱药异丙托溴铵吸入液500ug 雾化吸入 q12h。异丙托溴铵具有持续时间长，不良反
15、应少，定量吸入时开始作用时间比短效2受体激动剂慢的特点，主要作用于中央气道。 3抗炎治疗 糖皮质激素在COPD加重期中的疗效已被肯定，GOLD和我国修订版COPD诊治指南中均推荐住院治疗的AECOPD患者及基础FEV150%预计值的院外治疗COPD加重期患者应在应用支气管舒张剂的基础上全身应用糖皮质激素。GOLD推荐口服泼尼松龙3040mg/d，连用710d。住院患者如不能口服，可静脉给予甲泼尼龙40mg/d。本例患者属于后者，需注意的是采用高剂量激素治疗或延长给药时间不能增加疗效，反而会增加不良反应。该患者在甲泼尼龙注射剂20mg /d 治疗第6天改为甲泼尼龙片12mg qd，治疗第8天改为甲泼尼龙片8mg/d， 口服直至出院。4预防消化道损伤 对于大剂量应用糖皮质激素时，为预防胃黏膜损害，应给予预防性应用胃黏膜保护剂，以减少消化道溃疡、出血的风险。本患者入院后静脉给予甲泼尼龙20mg qd，同时给予法莫替丁20mg护胃，用法用量均合理。 5.止咳祛痰 COPD患者气道内产生的大量黏液分泌物，可导致继发感染，并影响气道通畅，应用祛痰药有利于气道引流通畅，改善通气。患者入院时咳黄脓痰，为促进痰液排出，予盐酸氨溴索祛痰，
