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1、3*医院姓名：* 科室：中西科 住院号：*姓 名：* 性 别：男年 龄：72岁民 族：汉族住 址：*婚 姻：已婚出生日期：1945-04证件号码： *工作单位：暂无职 业：农民详细地址：*联系电话：-联 系 人：*关 系：本人入院日期：2017-04-24病历完成日期：2017-04-22病史申诉者：本人可靠程度：可靠过敏史（）入 院 记 录主诉：咳嗽、咳痰2年，再发加重伴气喘2月现病史：患者于2年前无明显诱因，突然开始出现咳嗽、咳痰，痰少，呈白色粘液样。2月前上述症状再发加重，同时伴发气短。无夜间端坐呼吸，无胸闷、心悸、胸痛，无发热、畏寒。无痰中带血。曾在我院给予消炎治疗后症状缓解。但病情反
2、复。为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查诊以“慢性肺源性心脏病”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，睡眠质差，二便均正常；体重无明显减轻与改变。既往史：患者既往有慢性肺病史10年，高血压病史5年；否认有“肝炎、结核”等慢性病史；无手术外伤输血及献血史。无食物药物过敏史。预防接种不详。个人史：生于原籍；无外地长期居住史；无疫水疫区接触史；无其它特殊不良嗜好。婚育史：适龄结婚；子女及爱人均健康，家庭和睦幸福。家族史：父母去世多年，原因不详；否认有家族遗传性疾病史。 体格检查 T 36.9 P 92次/分 R 22次/分 BP 130/90mmH发育正常，营养一般，被动体位，面色潮红，
3、神清语利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。呼吸运动减弱，触觉语颤减弱。胸骨无压痛;叩诊双肺呈过清音，听诊双肺闻及中等量湿性罗音及少量哮鸣音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率92次/分，律齐，三
4、尖瓣区可闻及收缩期杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。病理反射未引出。专科情况呼吸运动减弱，触觉语颤减弱。胸骨无压痛;叩诊双肺呈过清音，听诊双肺闻及中等量湿性罗音及少量哮鸣音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率92次/分，律齐，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。 辅助检查 心电图示:窦性心律，心电轴中重度右偏；腹部彩超示：肝胆脾肾暂未见明显异常；颅脑多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢；
5、 初步诊断：慢性肺源性心脏病 医师：2017-04-24 12：00 首次病程记录 患者*，男，72岁，以“咳嗽、咳痰2年，再发加重伴气喘2月”为主诉入院。患者于2年前无明显诱因，突然开始出现咳嗽、咳痰，痰少，呈白色粘液样。2月前上述症状再发加重，同时伴发气短。无夜间端坐呼吸，无胸闷、心悸、胸痛，无发热、畏寒。无痰中带血。曾在我院给予消炎治疗后症状缓解。但病情反复。为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查诊以“慢性肺源性心脏病”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，睡眠质差，二便均正常；体重无明显减轻与改变。入院查体：T 36.9 P 92次/分 R 22次/分 BP 130/90mm
6、H发育正常，营养一般，被动体位，面色潮红，神清语利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。呼吸运动减弱，触觉语颤减弱。胸骨无压痛;叩诊双肺呈过清音，听诊双肺闻及中等量湿性罗音及少量哮鸣音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心
7、浊音界不扩大，心率92次/分，律齐，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。病理反射未引出。辅助及专科检查同上。初步诊断：1.慢性肺源性心脏病。诊断依据: 1.根据主诉及现病史；2.心电图示:窦性心律，心电轴中重度右偏；腹部彩超示：肝胆脾肾暂未见明显异常；颅脑多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。 鉴别诊断：诊断客观明确，无需再行鉴别。诊疗计划：1.患者入院后完善各项相关检查；2. 积极治疗原发病，消除诱因3. 扩张心血
8、管、改善微循环及心肌供血供氧量4.中成药活血化瘀、理气止痛；5.对症及支持疗法。 医师：2017-04-25 8:00 今日查房，患者自诉咳嗽、咳痰、气喘不适症状，较入院时未见明显减轻。痰呈白色粘液样。无发热、畏寒。无痰中带血。查体：T 36.7。神志清、精神差、饮食减少、睡眠差、易惊醒，大小便正常。余无不适；医嘱注意休息，继续低流量吸氧，心电监护。余按原用药方案继续执行治疗。 医师:2017-04-27 8:00 今日查房，患者诉咳嗽、咳痰、气喘不适症状，较入院时有所减轻。查体：T 36.7。神志清、精神稍差、饮食欠佳、睡眠差、易惊醒，大小便正常，余无不适；医嘱注意休息，停吸氧及心电监护，观
9、察生命体征变化。按原用药方案继续执行治疗。 医师:2017-04-29 8:00 今日查房，患者诉咳嗽、咳痰、气喘不适症状，较入院时明显减轻，痰量明显减少。气促症状消失。查体：T 36.7。神志清、精神好转、饮食可、睡眠好转，大小便正常，余无不适；医嘱注意休息，按原用药方案继续执行治疗。 医师:2017-05-01 8:30 今日查房，患者诉咳嗽、咳痰、气喘不适症状基本消失，无胸闷、气促等不适。查体：T 36.6。神志清、精神好转、饮食可、睡眠好，大小便正常，余无不适；医嘱同前，继续巩固治疗。 医师:2017-05-02 8:50今日查房,患者自诉咳嗽、咳痰、气喘不适症状消失，查体：T 36.
10、4。神志清、精神转、饮食如常、睡眠良好，大小均便正常；心肺功能无异常，生命体征平稳；余无不适；因家中有事要求出院，于院外家中继续巩固治疗。劝阻无效，准其出院，告知其出院后注意事项。于今日出院。 医师: 出院记录姓名:* 入院日期：2017-04-24性别:男 出院日期：2017-05-02年龄:72岁 住院天数： 8天。入院情况：患者*，男 72岁，以“咳嗽、咳痰2年，再发加重伴气喘2月”为主诉入院。患者于2年前无明显诱因，突然开始出现咳嗽、咳痰，痰少，呈白色粘液样。2月前上述症状再发加重，同时伴发气短。无夜间端坐呼吸，无胸闷、心悸、胸痛，无发热、畏寒。无痰中带血。曾在我院给予消炎治疗后症状缓
11、解。但病情反复。为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查诊以“慢性肺源性心脏病”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，睡眠质差，二便均正常；体重无明显减轻与改变。辅助检查：心电图示:窦性心律，心电轴中重度右偏；腹部彩超示：肝胆脾肾暂未见明显异常；颅脑多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。入院诊断: 1.慢性肺源性心脏病诊疗经过：入院后完善各项相关检查；积极给于扩张心血管治疗；以及心肌供血供氧量；中成药活血化瘀、通络、理气止痛；改善心功能、营养心肌，控制症状发作；以及对症支持综合治疗后，患者病情得到有效控制与好转，正在顺利恢复之中，于今日出院。出院诊断：1.慢性肺源性心脏病出院医嘱：1.院外继续用药巩固疗效； 2.清淡饮食；3.定期复查；4.不适随诊。医师： 工厂搬迁对于一个企业来说，安全问题始终是第一位的，也是最基本的，过程中所涉及到的安全问题主要是人员的安全和设备拆装以及财产的安全。各部门经理和所有员工一定要以安全为核心，开展各项工作，职责到人、分工明确。3
