肩周炎研究进展

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1、国外医学骨科学分册 2005 年 3 月 第 26卷第 2 期 性长期随访研究,术后 38 个月随访发现,创伤性前方脱 位、 反复性前方不稳及多向性不稳三组病人中 37%疗效 不佳,其中以多向性不稳组失败率最高,作者对多向性不 稳病人比较适合热挛缩术的观点表示怀疑。由于对减少 关节腔容积的能力有限,可能使胶原变性细胞死亡而最 终致关节囊破裂,并可损伤腋神经及使软骨变性溶解,且 长期随访疗效不佳,故关节囊热挛缩术不能作为 PSI 的 首选治疗。 3 小结 PSI 较少见,治疗难度较前方不稳大。虽然开放性手 术仍是治疗 PSI 的首选,但关节镜下手术发展迅速,其对 创伤性 PSI 的疗效已等同,甚

2、至超过开放性手术。关节 囊热挛缩术对 PSI 疗效及并发症仍不确定,需要长期随 访结果证实。未来的研究将集中于: 验证关节囊热挛 缩术对 PSI 的长期疗效; 如何减少术后失败率及并发 症; 验证关节镜下治疗非创伤性 PSI 的疗效; 扩大关 节镜下手术的指征,逐步代替开放性手术。 参 考 文 献 1 Hintermeister RA. Lange GW, Schulthesis JM, et al. Am JSports Med, 1998; 26 ( 2 ) : 210 220 2 Essadki B, Dumontier C, Sautet A,et al. Rev Chir Ortho

3、p Reparatrice Appar Mot, 2000; 86 ( 8) : 765 772 3 Gosens T, van Biezen FC, Verhaar JA. Acta Orthop Belg, 2001; 67( 2 ) : 116 120 4 Sirveaux F, Leroux J, Roche O, et al. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot, 2004; 90 ( 5) : 411 419 5 Graichen H, Koydl P, Zichner L. Int Orthop, 1999; 23 ( 2) : 95 99

4、 6 Graichen H, Koydl P, Zichner L. Z Orthop Ihre Grenzgeb, 1998; 136 ( 3) : 238 242 7 Buhler M, Gerber C. J Shoulder Elbow Surg, 2002; 11 ( 4) : 339 344 8 GerberC, WernerCM, Macy JC, et al. J Bone Joint Surg Am, 2003; 85( 1 ) : 48 55 9 WernerCM, Nyffeler RW, Jacob HA, et al. JOrthop Res, 2004; 22 (

5、1 ) : 194 201 10 Fuchs B, Jost B, GerberC, et al. J Bone Joint Surg Am, 2000; 82 ( 1 ) : 16 25 11 Misamore GW, Facibene W A . J Shoulder Elbow Surg . 2000; 9 ( 5 ) : 403 408 12 Wolf EM, Eakin CL. Arthroscopy , 1998; 14 ( 2 ) : 153 163 13 Antoniou J, Duckworth DT, Harryman DT 2nd. J Bone Joint Surg A

6、m, 2000; 82 ( 9 ) : 1220 1230 14 Goubier JN, Iserin A, Duranthon LD, et al. J Shoulder Elbow Surg , 2003; 12 ( 4 ) : 337 341 15 Williams RJ 3nd, StricklandS, Cohen M, et al. AmJ SportsMed, 2003; 31 ( 2 ) : 203 209 16 KimSH, Ha KI, Park JH, et al. J Bone Joint Surg Am, 2003; 85( 8 ) : 1479 1487 17 Se

7、lecky MT , Tibone JE, Yang BY, et al. J ShoulderElbow Surg, 2003, 12 ( 2 ) : 139 143 18 Selecky MT , Tibone JE, Yang BY, et al. J ShoulderElbow Surg, 2003; 12 ( 3 ) : 242 246 19 Gagey OJ, Boisrenoult P. Clin Orthop, 2004; 419: 218 222 20 Karas SG, Creighton RA, DeMorat GJ. Arthroscopy , 2004; 20 ( 2

8、 ) : 179 184 21 Victoroff BN, Deutsch A, Protomastro P, et al. J Shoulder Elbow Surg, 2004; 13 ( 2 ) : 138 145 22 Luke TA , Rovner AD, Karas SG, et al. J Shoulder Elbow Surg , 2004; 13 ( 2 ) : 146 149 23 Noonan TJ, Tokish JM, Briggs KK, et al. Arthroscopy , 2003; 19 ( 8 ) : 815 819 24 Miniaci A, McB

9、 irnie J. J Bone Joint Surg Am, 2003; 85 ( 1 ) : 2283 2287 25 D Alessandro DF, Bradley JP, Fleischli JE, et al. Am J Sports Med, 2004; 32 ( 1 ) : 21 33 (收稿: 2005 -02 -17) ( 本文编辑: 李 戈) 综述 肩周炎研究进展 陈疾忤 陈世益 提 要 肩周炎长期以来被作为不明原因肩痛和功能障碍的统称,导致了对很多肩关节疼痛患者 的误诊与误治。明确肩周炎的概念和特点,细致鉴别引起肩痛的各种病因,有助于临床正确诊治。 关键词 肩痛 冻结肩

10、 粘连性关节囊炎 作者单位: 200040 上海, 复旦大学运动医学中心、复旦大学附属华 山医院运动医学科 作者简介: 陈疾忤( 1973- ) ,男,医学博士,主治医师; 研究方向: 骨科 运动医学、 关节镜外科 1 肩周炎定义 在我国,很多医生甚至患者都对“肩周炎”这一名称 耳熟能详,不明原因的肩痛和活动障碍常被归结为“肩周 炎”。实际上,“肩周炎”并非单纯从字面上理解。根据美 国肩肘外科医师学会的定义,肩周炎是一类引起盂肱关 节僵硬的粘连性关节囊炎( adhesive capsulitis) ,表现为肩 关节周围疼痛,肩关节各个方向主动和被动活动度降低, 影像学检查除骨量减少外无明显异常

11、的疾患。 有关这种疾病的命名,在术语上长期以来很混乱。 早在1872年 Duplay 即使用“肩周炎”的名称,并被广泛引 用;针对肩周炎患者的肩活动度明显下降, Codman 于 1934年将其定义为“冻结肩”( frozen shoulder) ; Nevia- ser1946 年通过组织活检发现, 此类病例存在肩关节囊挛 缩、 关节囊滑膜下层慢性炎症和纤维化, 因而提出“粘连 性关节囊炎”的概念,并逐渐被广泛接受。目前国外文献 多使用“冻结肩”或“粘连性关节囊炎”这两个名称。 我国至今仍广泛沿用“肩周炎”这一命名,由于其字 面的含义及专科化程度不高, 常被误认为是引起肩痛的 肩关节周围疾病

12、的统称,导致很多肩痛的患者被误诊为 94 国外医学骨科学分册 2005 年 3 月 第 26 卷第 2 期 肩周炎,最常见的与肩周炎相混淆的疾病有“肩关节周围 撞击症”、 “肩袖损伤”、 “关节盂唇损伤”等,而上述疾病在 治疗手段和预后上具有较大差异,延误了肩痛患者的正 确诊断和合理治疗。 根据肩周炎的发病特点,可以分为原发性和继发性 两类。原发性肩周炎又称为特发性肩周炎,尚未发现明 确病因。继发性肩周炎指的是继发于患侧上肢创伤和手 术之后的肩痛和关节僵硬。鉴别原发性或继发性肩周炎 对于选择合理的治疗方式,至关重要 1 。 2 流行病学和易患因素 国内外有关肩周炎的发病率都缺乏合理的研究和细

13、致的统计,至今尚缺乏有关普通人群中肩周炎流行病学 的研究报道。国外初步研究报道,肩周炎好发于 40 70 岁的中老年人,在这个年龄段有 2% 5% 的患病率,女性 较男性多见,左右手无明显差异 2 。大约有 10% 的肩周 炎患者在第一次发病的5年内对侧肩关节也会再次罹患 “肩周炎” 。实际上,肩痛患者中肩周炎并非常见,肩袖损 伤的比例肯定更高。已有研究发现 50 岁以上老年人中 肩袖损伤的比例高达23% 3 。 肩周炎的发病易患因素很多。研究发现曾经进行肩 关节外固定者,肩周炎的发生率为普通人群的 5 9倍。 另有报道认为, 肩周炎的发病与甲亢、缺血性心脏病、 颈 椎病等有关。肩周炎与糖尿病

14、在发病上有高度相关性, 糖尿病人中肩周炎的发生率高达 10% 20%,在胰岛素 依赖性糖尿病( IDDM) 中更是高达 36%,且多发于双肩。 因而对肩周炎患者,应该检查是否同时患有糖尿病。 3 自然病程 根据症状的演变,原发性肩周炎分为 3 个时期 1 : 疼痛期,持续 2. 5 9 个月,表现为逐渐加重的肩周围疼 痛; 僵硬期,持续 4 12个月,此期肩关节疼痛缓解,而 以渐进性肩关节活动度降低为特点,包括主动和被动的 肩外旋、 内旋和外展活动度全面下降,其中以肩外旋活动 度降低最为明显; 缓解期,持续 5 26 个月, 肩关节活 动度逐渐恢复。肩周炎有自限性的特点, 未经治疗者整 个病程

15、为 12 42 个月,平均30个月。但即使病情得到最 大程度的恢复,仍有约 60% 的病例不能完全恢复正常,患 肩活动度低于对侧正常肩关节。 4 功能解剖和组织病理学 盂肱关节囊附着于关节盂周缘,向下附着于肱骨解 剖颈处。关节囊的前部被盂肱韧带加强,盂肱韧带有上、 中、 下三束。包绕肩关节囊外的是冈上肌、 冈下肌、小圆 肌、 肩胛下肌腱形成的肩袖。冈上肌腱和肩胛下肌腱之 间,被喙突和肱二头肌长头腱穿越,形成肩袖间隙( rotator interval) ,其中有喙肱韧带加强。喙肱韧带在内侧起自喙 突根部,附着于肩关节囊前方,向外止于肱骨大小结节, 与深层的上盂肱韧带形成复合体。正常的肩关节囊较

16、为 松弛,尤其是在腋窝部形成袋状皱褶。随着肩关节位置 的变化,关节囊韧带处于交替的松弛和紧张状态,以限制 关节的过度移位。 关节腔容量的减小是肩周炎的一个重要特征。正常 肩关节造影能够很好地显示关节囊下方的袋状皱褶,并 可以容纳15 18ml 的液体,而在肩周炎病例中,关节腔 容量小于10ml ,且大多数低于5 6ml 4 。 肩周炎中关节囊明显增厚,滑膜充血增厚。Bunker 等 5 研究发现肩周炎病例中,患肩关节囊呈慢性纤维化 表现,其中有成纤维细胞和肌成纤维细胞增生,并分泌大 量 I型和型胶原沉积于关节囊而致过度增厚。Emig 等 6 在肩周炎MRI 研究中测得,患肩关节囊厚度平均为 5.2mm,而无症状对侧肩关节囊为 2. 9mm, 有显著性差 别。Emig 等认为超过 4mm 的关节囊厚度,对于诊断肩 周炎有95% 的特异度和 70% 的敏感度。 由于肩周炎以肩外旋受限最为典型,而喙肱韧带是 限制肩外旋的主要因素 7,人们