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1、变更药品经营许可证 （零售）企业负责人申请单位（公章）：石 家 庄 快 捷 大 药 房 有 限 公 司填报要求与说明1、申请资料需提供 4 规格纸张填写打印、复印及装 订；药品经营许可证复印件需复印有变更记录和不良行为记录的内容。2、申请材料中前后文字、数字表述应一致；每一页均应加盖企业公章；非法人分支门店或连锁门店应加盖上级法人单位公章或连锁企业公章；所有复印件应标明“ 与原件一致” 由法定代表人或被委托人 签字认可，一式两份。3、如变更药品经营许可证多个事项时，应将申请材料合并提交，并准确合并书写行政许可申请书。合并提交材料内容重复的，只需提交一份。4、作为分支机构提出申请的，需同时提供上
2、级法人的相关资质及签章。申 报 资 料 审 查 说 明申 请 材 料 中 所 提 供 所 有 复 印 件 ，经 审 查 均 与 原 件 一 致 ，且 所 有 原 件 已 返 还 。备 注 ：行 政 审 批 办 公 室 承 办 人 ：王 小 明 （手 签 ）2014 年 09 月 10 日申 请 人 （被 委 托 人 ）：张 三 （手 签 ）2014 年 09 月 10日行政许可申请书石家庄市食品药品监督管理局：我单位现申请变更药品经营许可证(零售)企业负责人，并提交如下申请材料：一、企业变更基本情况表；申请单位药品经营许可证(副本)、营业执照（副本）、 药品经营质量管理规范认证证书复印件二、变
3、更后企业负责人资格审查表、身份证、 （执业药师资格证、注册证及继续教育证明）复印件三、企业人员基本情况表四、所有人员市食药监部门（药品流通监管处）出具的培训考核证明和健康证复印件、学历证明或专业技术职称复印件、 （执业药师资格证、注册证及继续教育证明）复印件五、企业任免文件或董事会决议文件，并加盖企业公章及法定代表人签字（非法人企业需提供上级法人企业的任免文件，并加盖上级法人企业公章及法定代表人签字）；药品质量责任承诺书 六、授权委托书（非申请人本人申办时须提交）申请人承诺：以上提交材料真实合法有效，如有虚假本申请人愿意承担一切法律责任。请依法审查并予以批准。申请人签字（盖章）:张 三 （手
4、签 ）2014 年 09 月 10 日 联系电话：12345678901 企业变更基本情况表许可证号：冀 DA31100579 （公章）项目 变更前 变更后企业名称石家庄快捷大药房有限公司不变注册地址（）石家庄市长安区青园街00 号 00 号门脸（80）不变法定代表人 张三 不变企业负责人 王五 甲某质量负责人 李赵 不变经营范围中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品不变仓库地址（）石家庄市长安区青园街00 号 00 号门脸（20）不变注：变更前所有项目按药品经营许可证（副本）实际情况填写，变更后不涉及项目填写“不变” 。企业负责人资格审查表姓 名 甲某 性 别 女毕业院
5、校 河北大学 学 历 大专执业资格注册单位 石家庄快捷大药房有限公司 执业资格 执业药师身份证号 130126188605075678 联系电话 12345678901个人简历起止时间 工作单位 职务/岗位2010 年 01 月至今 石 家 庄 大 药 房 有 限 公 司 经理年 月至 年 月年 月至 年 月对有无违规及兼职情况的说明：1、本人有 无违反药品管理法第 76 条、第 83 条规定的情形。2、本人有 无在其他单位兼职情形，能不能保证营业时间在职在岗。以上说明是在本人已知晓药品管理法第七十六条、第八十三条，行政许可法第三十一条、第七十八条、第七十九条规定的情形下作出的。本人承担由虚假
6、说明引起的后果和相应法律责任。企业负责人本人签名：甲某（手签）2014 年 09 月 10 日企业人员基本情况表姓名 学历/专业 职务/岗 位 职 称/职业资格张三 法定代表人甲某 大专 企业负责人 执业药师李四 大专/中药学 质量负责（管理) 人刘六 处方审核人 执业药师陈某 中专/中药学 验收人员 中药师贾某 养护人员宋某 收货员李某 高中 营业员冯某 中专/中药学 中药调剂人员 中药调剂资格证张某 中专/中药学 采购员 中药师赵某 计算机管理员邓某 储存注：申请人根据实际情况填写此表，并作调整，无中药饮片经营范围的可不设中药调剂人员、不设仓库的可不设养护、 储存人员。授 权 委 托 书委
7、托人：张三 职 务：法定代表人工作单位：石家庄快捷大药房有限公司 联系电话：12345678901 被委托人：李四 职 务：经理工作单位：石家庄快捷大药房有限公司 联系电话：12345678902 兹委托李四到石家庄市食品药品监督管理局办理药品经营许可证（零售）变更企业负责人有关事宜。授权范围：1.代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的 权利。2.接受你局依法告知的权利。3.签收行政许可证件或不予行政许可决定的权利。4.其他权利 。委托期限自 2014 年 09 月 01 日至 2014 年 12 月 31 日。委托人签名（盖章）：张三 （手签） 2014 年 09 月 10 日 被委托人身份证复印件在此处粘贴（骑缝盖章）
