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1、药物治疗与病例分享,中日友好医院呼吸内科 俞红霞,烟草依赖的治疗方法,药物治疗 尼古丁受体激动剂（A级） 尼古丁替代疗法NRT （A级） 精神类药物治疗（A级）,临床干预治疗 简单的干预有效（A级） 深入的咨询辅导比简单干预更有效（A级） 四次以上的面对面咨询提高戒断率（A级）,访谈原则,表达同情（Expressing empathy）,发展冲突（Developing discrepancy）,回避抵抗（Rolling with resistance）,维持自我效能（Supporting self-efficacy）,目录,尼古丁替代治疗及案例 尼古丁受体部分激动剂伐尼克兰及案例 盐酸安非他酮
2、,NRT研发历程,里程碑,尼古丁咀嚼胶研发项目启动,早期临床试验开始进行,第2届世界烟草及健康会议上， Ove Ferno首次报告尼古丁咀嚼胶研究结果,第3届世界烟草及健康会议上， 尼古丁咀嚼胶准备进行新药注册申请,尼古丁咀嚼胶已在全球56个国家上市,1968,1975,19781984,1993,1971,1970,尼古丁咀嚼胶相继在瑞士、加拿大、英国、瑞典、美国获得新药证书,尼古丁咀嚼胶的发明,潜水艇禁烟环境中的工作人员需要使用烟草,烟草替代品能够帮助大多数吸烟者,个人经验使他了解到尼古丁是烟草中的致瘾性物质,提示一种口服制剂替代烟草,“尼古丁咀嚼胶之父”简介,Ove Fern, VP R
3、&D,毕业于 Royal Institute of Technology,自1946 成为Leo research laboratory的研发主管,研发介绍,逻辑推理结论制作尼古丁咀嚼胶 在咀嚼胶中加入离子交换树脂与尼古丁结合，控制尼古丁的释放速度,获得可靠的测量尼古丁血浆浓度的方法,成功消除了尼古丁的强烈味觉使力克雷咀嚼胶的口味能为普通人接受,1968,1975,1972,临床疗效,首个双盲对照尼古丁咀嚼胶临床试验结果: 戒断率变化范围为40% -30%,1970,Fagerstrom等针对戒烟的心理治疗和药物治疗的比较,1981,具有重要意义的随机双盲安慰剂对照临床试验显示:长期随访且经过
4、生化检查确认的戒断率 治疗组 47% , 对照组21%,1982,为什么NRT不会象吸烟那样成瘾？,27,低于卷烟释放的尼古丁浓度 足以帮助缓解戒断症状,5,10,0,8,15,20,25,30,12,4,14,10,6,2,时间（分钟）,卷烟,15mg 尼古丁贴片,尼古丁咀嚼胶 4 mg,尼古丁咀嚼胶 2 mg,尼古丁浓度的增加 ng/ml,Balfour DJ & Fagerstrm KO. Pharmacol Ther 1996 72:51-81,尼古丁释放的速度和量是其成瘾的关键,NRT的治疗原理,烟草中吸入的尼古丁 被NRT中的尼古丁替代,有效减缓戒断症状,NRT中的尼古丁通过不同
5、途径缓慢入血 （贴剂通过皮肤、 咀嚼胶通过口腔粘膜吸收）,不“直达”大脑 不加剧依赖性,没有因吸烟时产生的其他 物质造成的健康损害,与依靠意志力戒烟相比， 使用NRT可使长期的戒烟 成功率加倍,Source: adapted from Benowitz NL, 1999,NRT的疗效,Cochrane数据库系统回顾(2007年 卷1) 综述103个针对NRT疗效的随机对照研究，覆盖35,600人 结论： 相比未应用NRT或应用安慰剂而言，NRT能更有效地帮助吸烟者戒烟 所有形式的尼古丁替代疗法(NRT)均有助于戒烟 与仅凭意志力戒烟相比，可使成功率加倍 无论作为处方药还是非处方药，NRT的疗效
6、相当,戒烟药物6-12个月戒断率比较,尼古丁替代疗法 14%24 安非他酮 19 伐尼克兰 22,The Cochrane Database of Systematic Reviews,数项研究表明非处方NRT有效,与安慰剂相比 OR 2.5 (95% CI 1.8 to 3.6),非处方NRT与处方NRT同样有效,与处方NRT相比 OR 1.4 (0.6 to 3.3),NRT的安全性全身不良反应,NRT的全身不良反应通常是轻微的和自限性的，和吸烟过量类似（头晕、恶心、呕吐） 有些报道的不良反应其实是尼古丁的戒断症状,NRT的安全性局部不良事件,NRT制剂局部不良事件为轻度，呈一过性，因局部
7、反应停药的情况很罕见,两种剂量的咀嚼胶满足不同戒烟者的需求,咀嚼胶的建议用量,12 周 2 周 2 周,每天使用 8-12 片咀嚼胶,每天使用4-6片咀嚼胶,每天使用 1-3 片咀嚼胶 *逐渐停止服用,12,14,16,如何使用咀嚼胶?,贴剂,16小时贴剂 模拟吸烟习惯： 早晨贴附，夜间揭除 较少的局部刺激和副作用 不产生睡眠紊乱和障碍 缓慢稳定释放尼古丁，持续控制烟瘾 使用简单方便,贴剂减量计划指导原则,尼古丁替代疗法治疗新趋势,个体化 提供多种剂型供更多的吸烟者选 疗效 更快、更有效 耐受性 被良好耐受和接受的产品以提高依从性,足够剂量的产品以优化治疗 更长的疗程 联合治疗 体重控制 对某
8、些吸烟者来说控制体重增加很重要，这也是许多戒烟者面临的问题,小结,烟草依赖作为一种慢性成瘾性疾病目前有治疗方法 NRT作为最早的戒烟治疗方式品种较多 NRT疗效确切、安全性和耐受性良好,病例1,询问： 周XX:男,52岁,职业:媒体. 吸烟史:35年,60支/天 戒烟史:20年前戒烟一年，凭毅力戒断，复吸原因：体重增加，工作压力 合并疾病：失眠，需用两种以上药物治疗失眠 评估： F：9分，CO:19PPM，吸烟优缺点评分20分 吸烟习惯：随时随地吸 戒烟动机：“为了健康”，“如果能戒烟成功，没有办不到的事” 问题:只要减少就可以,吸烟是个人行为,对公共场所禁烟不苟同 建议及协助 两周后戒烟 签
9、署戒烟协议 药物使用选择 随访 第一周:口服药物(失败) 第二周:NRT(30):严重戒断症状,三天后减轻 第三周:后悔戒烟,想复吸,睡眠障碍,情绪不稳定(平衡抉择、CO检测) 第四周:完全不吸烟一月,戒断症状基本消失 第五周:发现腹围较前增加,认为不能容忍,想复吸(干预),戒烟中配偶的作用,不领情，请不要过于灰心气馁 不要让自己停留在被害人的角色 保持禁烟的态度，透过沟通来制定规则 （公共场所禁烟） 一起做家事或参与活动，忘记烟瘾 宽恕坏脾气，不要让沟通转化为争执 赞美戒烟者（气色愈来越好、帅气与美丽） 庆祝每一个阶段性成功 对抗烟瘾复发：(感觉戒烟有点烦，提醒他拒绝吸烟的每一天都是一项了不
10、起的成就！) 接受戒烟门诊专科医生的咨询与鼓励,病例,陈，男，岁，吸烟年，每天支，一月前开始戒烟，目前吸烟支 就诊目的：戒烟后感觉情绪低落，提不起精神，全身血管感觉“暴涨”，无力，不停出汗，晚上睡不塌实，感觉心里不塌实，认为“戒烟使身体出现问题”，目前已患抑郁症，自己想放弃，爱人建议到门诊寻求帮助！ 问题：诊断？治疗方案,病历,询问：黎，男，岁，职业经理（销售），吸烟年，每天支 既往戒烟史：治疗方案试过多次，不成功，最长持续天不吸烟 戒烟动机：最近吸烟后咳嗽，胸痛，头痛，吸烟带来危害，但是职业原因不想彻底戒断，要求减少就可以。 问题：担心“戒烟后得肺癌”、肥胖,目录,尼古丁替代治疗及案例 盐酸
11、安非他酮 尼古丁受体部分激动剂伐尼克兰及案例,盐酸安非他酮化学结构,属氨基酮类衍生物 独特的单环结构 分子式：C13H18ClNOHCl 分子量：276.2,安非他酮作用机理,直接作用于成瘾通路 增加脑内多巴胺（DA）和去甲肾上腺素（NA）含量 消除吸烟的渴望、减轻戒断症状,DA NA,国外同类产品,通用名：盐酸安非他酮缓释片 英文名：Bupropion Hydrochloride Sustained Release Tablets 商品名：Zyban 剂型：片剂 规格：150 mg/片 生产厂家：葛兰素威康,国外使用情况,由Glaxo Wellcome公司开发，1985年作为抗抑郁药在美国上
12、市 1997年作为戒烟药在美国上市，商品名Zyban 已在英、法、瑞士等近20个国家上市 1999年，全球销售额5.72亿美元 2000年仅在美国和加拿大销售额为96$m 2002年前9个月美国和加拿大销售额为114$m,口干 恶心、呕吐,便秘,失眠 头痛 激越,水肿 非特异性皮疹 变态反应,不良反应,用法用量,最大推荐剂量为300mg/天，150mg/次，一日两次 第1-3天，每天用量150mg 第4-7天，每天300mg（1片，bid） 第8天后，1片/天或1片，bid 两次用药间隔时间大于8小时 疗程712周，可长至6个月,Bupropion SR and Nortriptyline f
13、or Tobacco Dependence,1. Hughes JR, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD000031.,Bupropion SR (Zyban),ZYBAN (bupropion SR hydrochloride) is a non-nicotine sustained-release tablet for smoking cessation Initially developed as an antidepressant, later found to have efficacy in smoking cessati
14、on1 There are 2 potential MOAs: Blocks reuptake of dopamine2,3 Non-competitive inhibition of 32 and 42 nicotine receptors4,1. Package Insert. bupropion SR hydrocloride Zyban. GlaxoSmithKline. 2. Henningfield JE, et al. CA Cancer J Clin. 2005;55:281299. 3. Foulds J, et al. Expert Opin Emerg Drugs. 2004;9:3953. 4. Slemmer JE, et al. J Pharmacol Exp Ther. 2000;295:321327. 5. Roddy E. Br Med J. 2004;32
