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1、 基础护理技术操作流程及考核标准第一节 生命体征测量操作流程及考核标准一、 口温测量口温测量操作流程【操作目的】1. 测量患者体温，了解有无发热2. 检测体温变化，分析热型及伴随症状【操作流程】1. 素质要求：服装整洁、仪表端庄、洗手、戴口罩2. 评估患者：病情、意识、合作程度；测量部位；发热状况、判断热型3. 告知患者：操作目的、注意事项4. 备齐用物：体温表、秒表、纱布、纸、笔操作前 1. 核对：床号、姓名2. 解释：测量方法3. 询问患者30min内有无剧烈运动4. 询问患者30min内有无进食5. 询问患者30min内有无面部冷热敷6. 帮助患者取舒适体位7. 将体温表水银端斜放于患者
2、舌下操作中 8. 告知患者闭口，勿咬体温表9. 35min后取出体温表10. 取出的体温表用浸有2000mg/L有效氯溶液纱布擦净11. 读取数值并记录12. 将体温表浸泡在2000mg/L有效氯溶液中13. 整理床单位，安置患者14. 清理用物，物归原处 操作后 1. 正确浸泡、消毒体温表，洗手 2. 正确绘制体温单【注意事项】1. 婴幼儿及精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术或呼吸困难患者，禁忌测量口温。2. 如患者不慎咬破汞体温表，应当立即清除口腔内玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延缓汞的吸收。若病情允许，可以食富含纤维食物以促进汞的排泄。【观察要点】 观察患者发热状况、伴随症状，判断热型。口温测
3、量操作考核标准项目分值考核内容ABC备注5分4分3分操作前20素质要求评估告知备齐用物操作中70核对解释询问患者30min内有无剧烈运动询问患者30min内有无进食询问患者30min内有无面部冷热敷帮助患者取舒适体位将体温表水银端斜放于患者舌下告知患者闭口，勿咬体温表35min后取出体温表取出的体温表用浸有2000mg/L有效氯溶液纱布擦净读取数值并记录将体温表浸泡在2000mg/L有效氯溶液中整理床单位，安置患者清理用物，物归原处操作后10正确浸泡、消毒体温表，洗手正确绘制体温单总分100操作得分：二、腋温测量腋温测量操作流程【操作目的】 1. 测量患者体温，了解有无发热 2. 检测体温变化
4、，分析热型及伴随症状【操作流程】1. 素质要求：服装整洁、仪表端庄、洗手、戴口罩2. 评估患者：病情、发热状况、测量部位皮肤情况、意识、合作程度3告知患者：操作目的、注意事项4备齐用物：体温表、秒表、纱布、纸、笔操作前 1. 核对：床号、姓名2 解释：操作过程3 询问患者30min内有无剧烈运动4. 询问患者30min内有无局部冷热敷5. 帮助患者取舒适体位6. 擦干腋窝7. 体温表水银端放于腋窝处，屈臂过胸，夹紧操作中 8. 告知患者勿松动手臂910min后取出体温表10取出的体温表用浸有2000mg/L有效氯溶液纱布擦净11. 看体温表，读体温数，记录12. 将体温表浸泡在2000mg/L
5、有效氯溶液中13. 整理床单位，安置患者14. 清理用物，物归原处 操作后 1. 正确浸泡、消毒体温表，洗手 2. 正确绘制体温单 【注意事项】1. 婴幼儿及意识不清或不合作的患者测体温时，应有护理人员看护。2. 极度消瘦的患者不宜测腋温。【观察要点】1. 如有影响测量体温的因素时，应当推迟30min测量。2. 发现体温和病情不符时，应当复测体温。腋温测量操作考核标准项目分值考核内容ABC备注5分4分3分操作前20素质要求评估告知备齐用物操作中70核对：床号、姓名解释：操作过程询问患者30min内有无剧烈运动询问患者30min内有无局部冷热敷帮助患者取舒适体位擦干腋窝体温表水银端放于腋窝处，屈
6、臂过胸，夹紧告知患者勿松动手臂10min后取出体温表取出的体温表用浸有2000mg/L有效氯溶液纱布擦净看体温表，读体温数，记录将体温表浸泡在2000mg/L有效氯溶液中整理床单位，安置患者清理用物，物归原处操作后10正确浸泡、消毒体温表，洗手正确绘制体温单总分100操作得分：三、肛温测量肛温测量操作流程【操作目的】 1. 测量患者体温，了解有无发热 2. 检测体温变化，分析热型及伴随症状【操作流程】1. 素质要求：服装整洁、仪表端庄、洗手、戴口罩2. 评估患者：病情、发热状况、意识、合作程度3告知患者：操作目的、注意事项4备齐用物：体温表(肛表)、润滑剂、秒表、纱布、纸、笔操作前 1. 核对
7、：床号、姓名2 解释：操作过程3. 询问患者30min内有无坐浴治疗及冷热敷4. 按需给予便器5. 帮助患者取舒适体位6. 暴露肛门，润滑水银端7. 肛表插入肛门34cm操作中 8. 专人托扶9 35min后取出体温表10取出的体温表用浸有2000mg/L有效氯溶液纱布擦净11. 看体温表，读体温数，记录12. 将体温表浸泡在2000mg/L有效氯溶液中13. 整理床单位，安置患者14. 清理用物，物归原处 操作后 1. 正确浸泡、消毒体温表，洗手 2. 正确绘制体温单 【注意事项】1. 婴幼儿及意识不清或不合作的患者测体温时，应有护理人员看护。2. 动作应轻柔。【观察要点】1. 如有影响测量
8、体温的因素时，应当推迟30min测量。2. 发现体温和病情不符时，应当复测体温。肛温测量操作考核标准项目分值考核内容ABC备注5分4分3分操作前20素质要求评估告知备齐用物操作中70核对：床号、姓名解释：操作过程询问患者30min内有无坐浴治疗及冷热敷按需给予便器帮助患者取舒适体位暴露肛门，润滑水银端肛表插入肛门34cm专人托扶35min后取出体温表取出的体温表用浸有2000mg/L有效氯溶液纱布擦净看体温表，读体温数，记录将体温表浸泡在2000mg/L有效氯溶液中整理床单位，安置患者清理用物，物归原处操作后10正确浸泡、消毒体温表，洗手正确绘制体温单总分100操作得分：四、脉搏测量脉搏测量操
9、作流程【操作目的】1. 测量患者脉搏，判断有无异常情况。2. 检测脉搏的变化，间接了解心脏的情况。【操作流程】1. 素质要求：服装整洁、仪表端庄、洗手2. 评估患者：病情、意识情况、合作程度、用药情况3告知患者：操作目的、注意事项4备齐用物：听诊器、秒表、纸、笔操作前 1. 核对：床号、姓名2. 解释：操作过程3. 询问患者30min内有无剧烈运动4. 询问患者30min内有无情绪激动5. 帮助患者取舒适体位6. 手平放于舒适位置7. 护士的食指、中指、无名指的指端按压在患者桡动脉表面，压力大小以能轻触到动脉搏动为宜操作中 8. 计数30s所得数字X2，记录9 如有早搏，须测1min，并记录早
10、搏数10必要时与心率比较11. 有脉搏短绌者，应有两人同时分别测脉搏与心率，以分数方式记录，即心率/脉搏12. 正确记录13. 整理床单位，安置患者于舒适体位14. 清理用物，物归原处 操作后 1. 洗手 2. 正确绘制脉搏变化曲线图表 【注意事项】1. 婴幼儿及意识不清或不合作的患者测体温时，应有护理人员看护。2. 动作应轻柔。【观察要点】1. 如有影响测量体温的因素时，应当推迟30min测量。2. 发现体温和病情不符时，应当复测体温。脉搏测量操作考核标准项目分值考核内容ABC备注5分4分3分操作前20素质要求评估告知备齐用物操作中70核对：床号、姓名解释：操作过程询问患者30min内有无剧烈运动询问患者30min内有无情绪激动帮助患者取舒适体位手平放于舒适位置护士的食指、中指、无名指的指端按压在患者桡动脉表面，压力大小以能轻触到动脉搏动为宜计数30s所得数字X2，记录如有早搏，须测1min，并记录早搏数必要时与心率比较有脉搏短绌者，应有两人同时分别测脉搏与心率正确记录整理床单位，安置患者清理用物，物归原处操作后10洗手正确绘制脉搏变化曲线图表总分100操
