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1、分离性障碍 Dissociative Disorders,上海市心理咨询中心 交大医学院精神卫生学系,概念的发展,癔症（hysteria) hyster- 子宫 子宫在体内移动阻塞了呼吸通道 巫术和癔症 集体癔症（mass hysteria）,概念的发展,Jean Martin Charcot (1890),概念的发展,Pierre Janet (1920) 最早把“分离”描述为一种障碍 三种模型： 等级模型 心理系统模型 经济模型：第一个研究精神创伤是分离的主要原因,概念的发展,Sigmund Freud 第二次世界大战 战斗人员中“创伤性神经症” 集中营幸存者中的“神游”和“遗忘症” 上世
2、纪70年代： 儿童性虐待 多重人格障碍的书籍和电影 越战军人中PTSD,历史,美国精神障碍诊断和统计手册第二版（DSM-III）（1980） 放弃使用“神经症”和“癔症”概念,分类,DSM-IV 躯体形式障碍（somatoform disorders） 转换障碍（conversion disorder） 分离性障碍（dissociative disorders) 分离性遗忘（dissociative amnesia） 分离性漫游（dissociative fugue） 分离性身份识别障碍（dissociative identity disorder） 人格解体障碍（depersonalizat
3、ion）,焦虑障碍 急性应激障碍（acute stress disorder） 创伤后应激障碍（PTSD） 分离性出神障碍（dissociative trance disorder） 跨文化综合征,分类,分类,ICD-10 F44 分离转换性障碍 F44.0 分离性遗忘 F44.1 分离性漫游 F44.2 分离性木僵 F44.3 出神与附体障碍,分类,ICD-10 F44.4-F44.7 分离性运动和感觉障碍 F44.4 分离性运动障碍 F44.5 分离性抽搐 F44.6 分离性感觉麻木和感觉丧失 F44.7 混合性分离转换性障碍 F44.8 其它分离转换障碍 F44.81 多重人格障碍,分类
4、,CCMD-3 40 癔症 40.1 癔症性精神障碍 40.11 癔症性遗忘 40.12 癔症性漫游 40.13 癔症性身份识别障碍 40.14 癔症性精神病 40.141 癔症性附体障碍 40.142 癔症性木僵,分类,CCMD-3 40.2 癔症性躯体障碍 40.21 癔症性运动障碍 40.22 癔症性抽搐发作 40.23 癔症性感觉障碍 40.3 混合性癔症躯体-精神障碍,特点,分离转换障碍的共同特点是部分或完全丧失了对过去记忆、身份意识、即刻感觉以及身体运动控制四个方面的正常整合。 假定它在起源上是心因性的，与创伤性事件、不可解决和难以忍受的问题及紊乱的关系在时间上有密切联系。因而，一
5、般有可能对个体应付难以忍受的问题的方式作出解释与假设。 分离性障碍患者常对旁人看来十分明显的问题或困难表现出惊人的否认，他们将所能承认的一切问题都归因于分离性症状。,警察发现一位穿着体面的妇女，大约三十出头，当时正漫无目的地走在州际高速公路上，于是警察便把她带到了医院。她根本不知道自己是谁。她讲话有条不紊，但是语速比较慢，显然受过创伤，不过还不算是精神病患者。她呆在病房里，很少说话，只是在他人哄骗下才吃点东西。当问及他是谁时，她会注视着天空，或者耸耸肩，一副绝望的样子。于是大家给了她一个临时的名字珍妮迪。四个月以后，医生们仍然没有能够让她记起自己是谁，于是她被转移到了慢性病患者的病房。,案例,
6、珍妮每天都会被带到心理医生的办公室，但她很少对医生的询问做出回应。而且心理医生也无法对她进行催眠，因为她不愿意闭上眼睛，也不愿意把注意力集中在催眠过程上。最后心理医生尝试了进行性放松。珍妮对这种方式反映很好。在每次放松之后，心理学家都会拿起办公室的电话机假装给朋友或亲戚打电话。然后他会把电话机给珍妮，建议她打个电话，但她总是说自己不记得任何人的电话号码。,案例,最后有一天，在珍妮做完深度放松后，心理学家又一次把电话机给她，让她随便拨一个号码。她这样做了，而且过了一会，她不断地拨同一个区号和 号码，只是她不等电话铃响就挂了。但是心理学家把它记下了下来，他从珍妮手中拿过电话，自己拨了这个号码并且把
7、电话交还给珍妮。电话那头竟然是她母亲，远在400英里以外的底特律，珍妮和母亲交谈了起来。,案例,事实上，珍妮是一位技艺高超的工程师。她原来住在波士顿，不过正打算要搬家，就在搬家工人来帮助她把家里的东西搬到新的住处那天，她就漫无目的地出走了。第二天珍妮的家人过来把她接了回去。（改变自Lyon，1985）,案例,分离性遗忘,Dissociative Amnesia,分离性遗忘,主要特点是记忆丧失，通常为重要的近期事件； 分离性遗忘几乎总是顺行的； 遗忘通常为部分性和选择性（围绕创伤性事件）； 遗忘并未给患者带来很大的困扰； 忘记的事件只是被隔离在意识之外。,分离性遗忘,时间感、方向感以及学习新的信
8、息的能力完好； 遗忘的程度和完全性每天有所不同，但总有一个固定的核心内容在觉醒状态下始终不能忆及； 遗忘的事件只是被隔离在意识之外； 可能是分离性漫游的一部分。,分离性遗忘,分离性遗忘的模式： 部分性遗忘 选择性遗忘 广泛性遗忘 延续性遗忘 系统性遗忘,分离性遗忘,部分性遗忘、选择性遗忘可能不涉及定向障碍或身份识别障碍； 广泛性遗忘、延续性遗忘和系统性遗忘则存在定向和身份识别障碍 情节记忆 语义记忆 外显记忆 内隐记忆,治疗 绝大多数患者自行缓解 提供安全环境 催眠：催眠性的时间退行 如果回忆起的内容是创伤性的，需要心理治疗,分离性遗忘,分离性漫游,分离性遗忘 突然地、无法预料地离家或离开工作
9、单位出行 漫游的长度和复杂性差异相当大 个人身份混乱或拥有一个新的身份 保持基本的自我照顾 容易在心理创伤之后出现,治疗 催眠 催眠性时间退行重新定向 心理治疗人际关系以及内心问题,分离性漫游,人格解体障碍,Bonnie, 28岁，舞蹈教师。在丈夫的陪同下首次来诊。主诉担心自己会不会发疯。问她问什么担心，她报告说：“这是我遇到的最可怕的事了。在我上舞蹈课时经常发生。我站在学生前面，注意力集中。接下来，在我做示范动作时，我会感到那不是我，腿也不听我指挥。有时我会感到我就站在我自己身后看着自己。,有时我会的视野会变得很狭窄，只能看到我正前方的东西，那种感觉就像我和我周围的环境分隔开了。接下来我就会
10、很惊恐，出汗，发抖。”经了解Bonnie第一次发作是年前她在吸食大麻后出现的，以后她反复出现类似的体验，并感觉很可怕，但在她的亲友的帮助下，她尚能应对。但问题变得越来越严重，尤其是在她上舞蹈课时。,出神与附体障碍,暂时性地同时丧失个人身份和对周围环境的完全意识 不由自主的，非本人所愿的 不为患者所在文化或宗教所接受 给患者造成明显的痛苦或功能损害,出神,短暂的、明显的意识状态改变，或惯常的个人身份感丧失但并没有被另一个身份所取代 即刻的对周围的觉察狭窄，或通常缩小或选择性地集中在某些环境刺激上； 刻板行为或运动，感觉上不受自己控制；,出神,附体障碍,意识状态改变，以及惯常的个人身份被一个新的身
11、份取代（受到灵魂、神等影响） 刻板行为或动作，感觉上被附体身份所控制； 完全的或部分的遗忘,附体障碍,跨文化研究发现： 意识水平改变；遗忘；鬼神的刻板行为；不超过1小时；结束后疲倦；出神间期行为正常；25岁以前起病；低社会阶层；教育程度低；既往见过出神,出神与附体障碍,治疗 八仙过海，各显神通 排除器质性原因,出神与附体障碍,分离性身份识别障碍 （多重人格障碍）,分离性身份识别障碍 （多重人格障碍）,同一个体具有两种或更多完全不同的人格，但在同一时间，只有其中之一明显。每种人格都是完整的，有自己的记忆、行为、偏好，可以和单一的病前人格完全对立； 每种人格都不进入另一方的记忆，几乎意识不到另一方
12、的存在； 从一种人格向另一种的转变，开始时通常很突然，如创伤性事件密切相关；其后，一般仅在遇到巨大的或应激性事件、或接受放松、催眠或疏泄治疗时，才发生转换。,原始身份（primary identity)与交替身份（alternate identity) 不同身份人格不同 儿童期虐待： 83% 性虐待 75% 躯体虐待 50% 亲眼目睹亲人暴力致死,分离性身份识别障碍 （多重人格障碍）,患病率 北美：1% 1980：79例 1986：6000例 起病 青春期 40岁 慢性，反复发作 患者自己缺乏意识 常与抑郁症、物质滥用、边缘性人格障碍共病,分离性身份识别障碍 （多重人格障碍）,治疗 心理治疗
13、药物治疗 针对影响患者的症状和共病,分离性身份识别障碍 （多重人格障碍）,理论与治疗：精神动力学,防御焦虑 治疗： 建立信任，控制分离性症状 恢复创伤记忆，并为此感到悲痛 重建创伤记忆，不再有分离来对它进行隔离,理论和治疗：行为主义,习得分离：行为强化或社会强化 分离性身份识别障碍是人们用来引起同情和逃脱其特定行为责任的一种策略。 治疗：非强化,案例： 山坡杀人狂（hillside strangler）,鉴定过程：,“我已经和肯谈了许多，但是我认为肯可能还有一个部分没有和我交谈。我希望和哪个部分进行交谈。我希望那个部分来和我交谈当你在的时候，请举起左手告诉我你在。那个部分，请你过来，这样我就能
14、够和你交谈了那个部分，请你过来，举起肯的手告诉我你在这儿那个部分，你愿意和我交谈，说”我在这吗？”,P：你和肯一样吗？或者你有什么不同的地方吗？ B：我不是他。 P：你不是他，那你是谁？你有名字吗？ B：我不是肯。 P：你不是他？好的。那你是谁？跟我说说你是自己。你有我可以称呼的名字吗？ B：史蒂夫。你可以叫我史蒂夫。,鉴定过程：,理论和治疗：认知理论,分离性症状是基本的记忆障碍 状态依赖记忆：如果人们处在与事件发生时相同的心境状态，那他们就更容易回忆起这件事。 治疗：改善记忆提取,理论和治疗：神经科学,DID是未诊断出的癫痫的副产品？ 应激改变海马的功能，无法整合记忆要素 5-HT异常 治疗
15、：药物治疗,分离性运动和感觉障碍 （转换障碍）,运动丧失或运动功能受妨碍，或感觉丧失（常为皮肤感觉）； 病人表现犹如确患躯体疾病； 所见症状常反映出病人关于躯体障碍的概念； 功能丧失所致的残疾有助于病人逃避不愉快的冲突；,他人能都能很清楚地看到所存在的问题和冲突，病人对此一概否认，他们把所有痛苦都归咎于症状或症状引起的残疾； 各类症状所致残疾的程度因时而异，取决于在场人数的多少和类型 非故意的或诈病 常可发现病前人际关系和人格异常,分离性运动和感觉障碍 （转换障碍）,运动障碍 瘫痪、共济失调、震颤、构音困难等 感觉障碍 皮肤麻木 视觉障碍：视野模糊、管状视野 耳聋 抽搐 无意识丧失；咬舌、严重摔伤、小便失禁少见,分离性运动和感觉障碍 （转换障碍）,治疗 心理治疗,分离性运动和感觉障碍 （转换障碍）,
