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1、神经系统检查与定位诊断,张立群,神经系统 中枢神经系统 周围神经系统,脑 脊髓,脑神经 脊神经,神经系统疾病主要症状 运动、 感觉、 反射 植物神经 病因 血管 感染、中毒 变性 脱髓鞘 遗传、先天、 代谢、营养、 肿瘤 肌病、 创伤、,定位诊断-首先掌握神经解剖生理 病史 体检 病变解剖部位 辅助检查 定性诊断 起病方式 病程演变 病变原因 家族史,意识状态,清醒 嗜睡 昏迷:,去皮层状态 去脑强直 闭锁综合征,智能,记忆力 定向力 理解与判断 特殊测验,言语障碍的定位 1. 感觉性言语中枢病变 颞上回病变：感觉性失语 听不懂别人，自己可以讲。 2. 运动性言语中枢病变 额下回后部病变：运动
2、性失语 听不懂别人讲，自己讲不出。 （Broca氏区）,3. 阅读中枢病变： 顶叶角回 病变：失读症 看字认识，读不出，无视觉X 4. 书写中枢病变 额中回后部 失写症 5. 命名性失语能讲述物体的用途,不能称呼物体的名称,言语障碍的定位诊断,失语： 运动性失语优势半球额下回后方及岛盖区病变 感觉性失语优势半球颞上回后部病变 命名性失语优势半球角回病变 失读优势半球角回的病变 失写优势半球运动前区的病变、额中回后部 失算优势半球顶叶的病变,构音障碍,真性球麻痹 假性球麻痹 小脑病变 肌肉病变,假性球麻痹 上运动神经元损伤 双侧皮质延髓束 无舌肌萎缩纤颤 伴有强哭强笑 咽反射亢进 下颌反射亢进
3、吸允反射、掌颏反射存在,真性球麻痹 下运动神经元损伤 延髓或双9、10、12 舌肌萎缩纤颤 无强哭强笑 咽反射消失 下颌反射存在 吸允掌颏反射消失,六、颅神经,1、嗅神经 临床意义减退或消失 一侧 前颅底的肿瘤，炎症，骨折 双侧鼻腔障碍 幻嗅嗅中枢刺激 癔病,视神经,两眼颞侧偏盲视交叉 两眼对侧视野的同向偏盲视束 两眼对侧视野的同向象限盲视辐射 偏盲视中枢,动眼神经、滑车神经、外展神经,周围性眼肌麻痹动眼神经、滑车神经、外展神经受累。 核性眼肌麻痹多伴有邻近神经组织的损害。 核间性眼肌麻痹脑干的内侧纵束受累。 核上性眼肌麻痹侧视中枢受累,三叉神经,眼 上颌支 下颌支,核上性病变 运动：一侧损伤
4、无症状。 双侧损伤为假球麻痹 感觉：病灶对侧感觉减退（延髓下橄榄 核背侧损伤表现为痛温觉、触觉分离）,核下性病变 运动：同侧咀嚼肌瘫。 感觉：各种感觉缺失，角膜反射消失。 三叉神经痛,面神经,中枢性面神经麻痹 周围性面神经麻痹,位听神经 蜗神经 前庭神经 上核 内侧核 外侧核 下核,内侧核、下核发出纤维组成内侧纵束，向上止于、神经核，支配眼外肌，形成刺激前庭时出现眼震的反射；向下至副神经核和上颈髓前角细胞，支配颈肌以完成头颈的姿势反射。,外侧核纤维组成前庭脊髓束，下降至颈髓和上胸髓的前角细胞，完成姿势反射调节。 外侧核、内侧核的纤维经绳状体进入小脑。借小脑红核脊髓束完成平衡调节。 内侧核与脑干
5、网状结构的血管运动中枢、迷走神经核联系。,舌咽神经 迷走神经 副神经,舌下神经,中枢性舌下神经麻痹 周围性舌下神经麻痹,一、感觉系统 特殊感觉 嗅、视、听、味、 一般感觉 浅（皮、黏膜） 痛、温、触。 深 （肌腱、肌肉、骨膜、关节） 震动、 位置 复合（皮层分析）皮定位、图形、实体、 两点、重量,感觉系统解剖生理 感觉传导路 特点 1、交叉（二级） 对侧支配 2、神经元 三级,痛、温觉传导路：,皮痛温觉感受器脊神经脊神经节后角细胞白质前联合脊髓丘脑侧束（痛温觉） 脊髓丘脑前束（触觉） 丘脑腹后外侧核内囊后肢中央后回,深感觉传导路：,肌腱、关节感受器脊神经脊神经节薄束、楔束薄束核、楔束核内侧丘系
6、丘脑腹后外侧核内囊后肢中央后回,感觉传导径路,1N 2N 纤维交叉 束 3N 中枢 痛温 后根 后角 +2前联合 脊丘侧 丘外核 后回 触 后根 后角 +2前联合 脊丘前 丘外核 后回 深 后根 薄楔核 延髓 内丘系 丘外核 后回,节段性感觉支配, 定位 判定病变水平 特点 1、按脊神经后根划分节段 2、各种感觉障碍 3、 2-3个后根或节段重叠供给 1 个后根损害仅感觉减退,1、按脊神经后根划分节段,臂丛 前支 腰丛 重组 周围神经 含多节段 骶丛 脊神经,脊神经根与周围神经,2-3个后根或节段重叠供给 1 个后根损害仅感觉减退,三）感觉传导束排列 髓内髓外鉴别 髓内 上向下发展 髓外 下向
7、上发展,四）临床表现 破坏 感觉缺失 完全性各种感觉X 径路 部分性痛,温,触X 分离性痛温缺失 刺激 径路 过敏，倒错，过度，异常， 疼痛 局部，放射，灼性， 扩散，牵涉,五）感觉障碍定位诊断,末梢型 手套袜套样对称性感觉障碍 远端重 神经干丛型 周围神经支配区 各种感觉障碍 节段型 后根型 按后根分布 各种感觉减失 根痛 后角型 节段分布 只痛觉障碍,传导束型 脊髓型 横贯性 病变以下全部感觉障碍 半切性 病变下同侧深X,对侧痛温X 中央性 节段支配区痛温X，触觉正常 脑干型（桥下部） 同侧面部痛温X 对侧身体痛温X,丘脑型 对侧偏身自发性痛 对侧偏身感觉障碍（过度） 内囊型 对侧偏身，面
8、感觉障碍 皮层型 复合感觉障碍 单肢感觉缺失 机能型 不符合解剖,易变,中线为界,要求记住 皮节感觉支配表 C2 、T4、T7、L1 、S4、S5 牢记 1个节段 参与1个以上周围神经 1个周围神经 多个神经节段和感觉,2-3个后根 供 1个皮节 脊髓短 椎管长 颈上胸脊髓节 C5-T4 -1椎骨节 中胸脊髓节T5-8 -2椎骨节 下胸脊髓节T9-12 -3椎骨节 腰节 T10-12 骶节 T12-L1 马尾 L2以下,周围型丛、周围NX 后根型节段性后根X 脊髓横断型全侧脊髓 脊髓半离断同侧瘫+深感觉X+对侧痛温x 消失半侧脊髓 对侧型痛温觉X，触觉多正常（浅感觉分离悬挂性中央管病变 鞍状圆
9、锥 半身型内囊型 交叉型脑干型 丘脑型自发感觉过度（病灶对侧）,二、运动系统定位诊断,（一）、下运动神经元 解剖生理 脊髓前角细胞 前根周围肌 脑神经运动核 及其轴突 下N元,临床表现 前角细胞 节段型瘫 肌束颤 感觉正常,前根 节段型瘫 偶伴根痛 神经丛 一肢体多数周围神经瘫 感觉障碍 周围神经 周围神经支配瘫 周围神经 感觉障碍,二）上运动神经元 解剖生理 运动区 轴突 皮脊束 内囊 上 大锥体细胞 皮延束 N 脑干 延髓交叉 元 对侧脊前角,临床表现 皮质单瘫 刺激时阵发性抽搐 内囊三偏（对侧偏瘫，盲，感觉障碍） 脑干面身交叉瘫 脊髓损伤平面以下瘫,瘫痪定位诊断 定义肌肉活动（收缩）功能
10、x或减弱 运动 随意锥体系 不随意锥体外系 底节(纹状体系) 小脑系统 N细胞：1.传导兴奋 2.营养肌肉 传导束：两个以上N元构成联系通道。 反射弧：五环节。 感受器传入f中枢传出f效应器,反射的解剖学基础反射弧,反射弧： 感受器传入神经（感觉神经）一个或数个联络神经元传出神经（运动神经元）效应器。,反射,浅反射,角膜反射：三叉神经第一支、三叉神经感觉 核、面神经核、面神经 咽反射：舌咽神经、迷走神经、孤束核、疑核 腹壁反射：肋间神经、T7-8、T9-10、T11-12 提睾反射：闭孔神经、生殖股神经、L1-2,病理反射,吸吮反射：双侧额叶病损及假球麻痹 掌颌反射：皮质延髓束损害 强握反射：
11、双侧额叶病损,瘫痪的分类 1. 按原因 神经原性 神经肌肉接点性 肌肉原性 2. 按程度 完全性 不完全性 3. 按肌张力 痉挛性 弛缓性 4. 按分布 偏瘫 截瘫 四肢瘫 单瘫 交叉瘫 5. 按运动传导通路 上运动神经元 下运动神经元,瘫痪6级（05度） 0完全瘫 1可见肌肉收缩，肢体活动无 2肢体能移动，不能抬起 3肢体能抬离床面 4能做抗阻力运动 5正常 瘫痪休克期 急性脑、 脊髓病变开始 弛缓性瘫 2-3周后 痉挛性瘫。,（粗定位） 中枢性瘫与周围性瘫的鉴别,依瘫痪分布形式定位 （细定位) 偏瘫 脑性：偏瘫+ +同侧感觉X 对侧内囊区 +偏盲 脊髓性：上肢软瘫 +下肢硬瘫 颈髓半离断
12、+对侧浅感觉X 周围性：上肢软瘫 颈、腰膨大 +下肢软瘫 前角灰质炎,截瘫 脊髓性： 横贯型 挛性截瘫 +感觉X（平面以下） 胸髓横切 +排尿X 弛缓性瘫 +感觉X（平面以下） 腰髓横断 +排尿X= 半离断型 一侧下肢瘫 +同侧深感觉X 胸髓半离断 +对侧下肢浅感觉,交叉性偏瘫 中脑 一侧颅N运动 桥脑 交叉瘫 延脑 +对侧肢体瘫,交叉瘫的类型与定位 综合征名 病变部位 1.Weber（动眼N交叉瘫） 中脑腹侧、大脑脚 2.Milland-Gubler（面外展交叉瘫） 桥脑下部腹侧 3.Foville 桥脑下部背部 4.Wallenberg（小脑后下A综合征） 延髓背外侧 5.Jackson（
13、舌下交叉瘫） 侧脑室底部下,四肢瘫 颈髓 高位： 四肢挛瘫 +感觉X（水平在锁骨上） C1-4横X +排尿X 周围性： 四肢软瘫 +感觉X（周围） 四肢周围NX +无排尿X 单瘫： 脑性： 脊髓性：灰质炎 周围性：,瘫痪的定位诊断：,皮质单瘫,刺激时阵发性抽搐 内囊三偏（对侧偏瘫，盲，感觉障碍） 脑干面身交叉瘫 脊髓截瘫（损伤平面以下瘫）,锥体外系,解剖：纹状体 尾状核 豆核 苍白球 被壳 黑质 红核 临床表现： 肌张力 不自主运动 肌强直 静止震颤 舞蹈样,锥体外系与大脑皮质的联系,皮质与纹状体纤维：皮质纹状体苍白球中脑丘脑皮质 皮质桥脑小脑束：皮质桥脑基底部小脑齿状核红核丘脑外侧核皮质 皮质丘脑束：皮质纹状体苍白球丘脑皮质,不自主运动的定位 主要是豆状核，尾状核、丘脑底节 功能：1.维持姿势 2.调节肌张力 3.伴随协同动
