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1、风湿性疾病概论,华中科技大学同济医学院附属同济医院风湿科 张胜桃,风湿病是一门与临床及基础众多学科相互交叉、相互渗透的学科，临床表现复杂多样，这也是该类疾病容易误诊的主要原因之一。,rheumatic diseases,重点内容,风湿性疾病的相关概念 风湿性疾病的分类及主要病种 风湿性疾病的临床特点及诊断要点 风湿性疾病的治疗原则及主要方法,风湿（Rheuma）源于古希腊语，指一种流动的物质。反映了最初人们推想体液的失调或异常流动导致疾病。 目前认为风湿是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。,风湿性疾病( rheumatic diseases) 是指一大类病因各不相同,但均累及关节
2、及其周围组织的疾病.,结缔组织病(Connective tissue disease, CTD)：一般是指病变主要发生于结缔组织，具有组织的粘液样水肿、纤维蛋白样变性及坏死性血管炎等基本病理变化的一组疾病,是风湿性疾病的一大类。,自身免疫性疾病（Autoimmunity disease，AID ）：一般是指由于机体的免疫调控机制失常，引起自身免疫病理损伤而产生的一组疾病。许多风湿性疾病是自身免疫性疾病.,风湿性疾病的临床特点,属自身免疫病，其发生与感染、遗传因素，性激素等因素有关。 基本病理改变为结缔组织及血管的慢性炎症。 患者可有多系统、多脏器受累。 发病情况差异大，为异质性疾病. 血清学检
3、查：多种自身抗体. 对糖皮质激素及免疫抑制剂类药物治疗有一定反应。 早期诊断、合理治疗、病情及预后均可明显改善。,风湿性疾病=5D,病程呈慢性、反复发作，进行性，最终可导致残疾或死亡。国外描述结缔组织病转归时称之为5“D” 痛苦（discomfort） 残废（disability） 死亡（death） 药物中毒（drug toxity） 经济损失（dollar lost）,风湿病患者大量存在。 该类疾病病因不明，缺乏特异性治疗，可引起相当高的致残率和病死率。 随着基础免疫学研究的快速发展，对该类疾病发病机制及新的诊断治疗方法不断出现。 与其它学科、专业关系密切,风湿病日益受到重视的原因,风湿病
4、流行病学,30%的人群有关节炎/背痛 20%的人群求医 随着年龄的增长患病率增加,风湿病危害（占人群的%）,关节炎症状 30 需药物治疗 20 关节炎致残 5-10 风湿病致死 0.02,风湿性疾病在我国发病并不少见，据流行病学调查以16岁以上人群为例 RA 0.32%-0.36% AS 0.25% SLE 0.07% pSS 0.3% OA 50岁以上50%,常见风湿性疾病的发病情况,风湿性疾病的分类,风湿性疾病的病理特点,提示风湿病的表现,发热 体重下降 乏力 头痛 脱发 皮疹 光敏 肌痛 结节 雷诺现象,关节痛 关节炎 眼干 口干 眼炎 粘膜溃疡 浆膜炎 心脏炎 肠炎 尿道炎,肾炎 癫痫
5、 认知障碍 神经病变 流产 血栓 Hb下降 WBC下降 PLT下降 自身抗体（+）,常见症状鉴别,疼痛 炎性疼痛下午及晚间加重。 机械性损伤疼痛与特殊动作相关。 臀部及下肢疼痛在走下坡路时加重多与脊柱炎相关。 夜间发作第一跖趾关节的剧烈疼痛痛风。 全身性疼痛风湿性多肌痛，纤维肌痛综合征等。,僵硬和肿胀：一个较客观，可靠及诊断价值较大的症状，与疾病的活动程度相关。 骨关节炎起始运动时出现的、为时短暂的僵硬； 类风湿关节炎持续性的僵硬； 风湿性多肌痛严重的晨僵,常见症状鉴别,常见关节炎的关节特点,注：PIP：近端指间关节；MCP：掌指关节；DIP：远端指间关节； 全面病史采集+正确的体格检查 正确
6、诊断的基础,有些疾病临床体征突出，有特征性，对诊断具有重要意义。,常见弥漫性结缔组织病的特异性临床表现,一般检查,自身抗体,病理,影像学检查,血常规 尿常规 血沉 免疫球蛋白 补体,抗核抗体谱 抗磷脂抗体 类风湿因子 抗中性粒细胞胞浆抗体,诊断 治疗 预后,X线 MRI CT,实验室和其他辅助检查,抗核抗体谱,抗核抗体,抗dsDNA抗体,抗ENA抗体,实验室检查在自身免疫性疾病中的作用,辅助诊断自身免疫性疾病 监测疾病进程 预测预后 评估治疗效果 获得疾病的病因学和发病机制的新视角,抗核抗体的靶抗原为细胞核内的多种不同成份。 当这些成份由于各种原因被暴露而不能消失时，被淋巴细胞识别后将产生相应
7、的自身抗体。 因为能出现不止一种针对细胞核成份的自身抗体，故称其为抗核抗体谱。,抗核抗体（ANA）谱,抗核抗体筛检,在没有提示性病史和/或体征的情况下，不推荐用于大范围的筛检实验。因为假阳性率可能会增高。 当抗核抗体是阴性结果时，系统性红斑狼疮 (SLE) 发病率极低 。 检查的灵敏度在95%以上; 但在没有临床特征的情况下不具有诊断价值。,具有诊断意义的自身抗体,类风湿关节炎：类风湿因子 (有20%30%的类风湿关节炎患者是血清阴性的，这种情况尤其出现在疾病病程的早期) Wegeners肉芽肿：抗中性粒细胞胞浆抗体 。 系统性红斑狼疮：抗dsDNA抗体和抗Sm抗体 干燥综合征：抗SSA抗体和
8、抗SSB抗体,评估预后的自身抗体,有少部分自身抗体的检测结果可用于评估预后，例如： 肌炎中Jo-1与肺间质病变、雷诺现象等。 抗核蛋白体抗体可能与狼疮脑炎具有相关性的抗体。,一线抗体：抗核抗体 (ANA),在结缔组织疾病中抗核抗体经常会出现阳性结果，在其他非自身免疫疾病中也常常会出现阳性结果，例如： 感染性疾病 （如：非洲淋巴细胞瘤病毒、病毒性肝炎）。 肿瘤（如：非白血病性白血病、淋巴瘤、黑素瘤和其他一些实体瘤）。,相当数量的健康个体（3-5）也可能会出现抗核抗体阳性，约20-40正常老人 阳性。 但是，在非结缔组织疾病中抗核抗体阳性结果通常只呈现出较低的滴度。 在抗核抗体为阳性结果但滴度较低
9、（比有临床意义的水平低）时，谨慎评估其临床意义可能会有助于减少某些不必要的治疗。,抗核抗体滴度,如果抗核抗体滴度为1：40或更低，并且无目的性的做了这项检查那么就有理由认为这个结果没有临床意义但是也不能百分之百确定。 如果抗核抗体滴度为1：80，评估时可能性会很多。 如果抗核抗体滴度为1：160或者更高，那么风湿病临床医生就要加以考虑并非意味着所有的患者都患有风湿类疾病，但是其中一部分人会有这种可能性。,二线抗体,抗dsDNA（double-stranded DNA） 系统性红斑狼疮中的抗Sm抗体(30-40% 敏感性) 抗SS-A抗体和抗SS-B抗体 抗Scl-70抗体 抗着丝点抗体 抗组蛋
10、白抗体,观测患者病程进展,抗核抗体的滴度与疾病活动度并无关联，也不应该采用这个指标来观测系统性红斑狼疮的病程。 血沉 抗dsDNA 和补体水平：与疾病的活动度有较好的相关性，可以用于指导治疗方案的制定。,许多自身抗体（类风湿因子RF， 抗核抗体ANA， 可提取性核抗原ENA ，抗Jo-1等）与疾病的变化程度没有一致性，仅能在诊断过程中采用一次。,观测患者病程进展,抗核抗体阴性的狼疮”是否存在？“,抗核抗体阴性但抗Sm抗体强阳性的患者可以明确为狼疮。,抗磷脂综合征APS,狼疮抗凝物 （LA）， 抗心磷脂 （Acl）检测 部分自身抗体的同种异型（IgG, IgM 和IgA）可以进行定性和定量，抗心
11、磷脂抗体就是其中之一。,抗心磷脂抗体,如果抗心磷脂抗体检查结果为阳性，需要在36个月之后重复检查，以诊断是否有抗磷脂综合征。 和过去有所不同的是：抗心磷脂抗体水平的高低并不能作为血栓形成的预测指标。 IgG抗体比IgM抗体更具特异性。,狼疮抗凝物与抗心磷脂,在患者中，可能会出现两者之中一个阳性而另外一个是阴性，也可能两者都是阳性。,狼疮抗凝物阳性警惕： 禁止使用肝素和口服抗凝药物 不适宜作为随访指标。,干燥综合症,40%70%的干燥综合征患者抗核抗体检测会出现阳性结果，它支持干燥综合征的诊断，阴性结果不能排除诊断 。 医生必要时需检测抗核抗体的两种亚型：抗SSA抗体和抗SSB抗体。,硬皮病,类
12、风湿因子阳性的相关情况,类风湿关节炎（50 - 90%） 系统性红斑狼疮（15 - 35%） 干燥综合征 （75 - 95%） 系统性硬化病 （20 - 30%） 冷球蛋白血症 （40 - 100%） 混合性结缔组织病（50 - 60%）,非风湿性疾病中的RF阳性,衰老 感染： 细菌性心内膜炎， 肝脏疾病, 结核病，梅毒, 病毒感染（尤其是腮腺炎，风疹及流行性感冒） 寄生虫病。 肺部疾病：肉状瘤病，肺间质纤维化，硅肺，石棉沉着病。 其他：原发性胆汁性肝硬化，恶性肿瘤（尤其是非白血性白血病和结肠癌）,类风湿因子在类风湿关节炎中的意义,30%的患者在疾病早期呈阴性 如果初检为阴性，需在发病后的半年
13、到一年中复查。 不是评判疾病进展的精确指标 。,抗环瓜氨酸肽抗体Anti-CCP,与疾病进展具有很好的相关性 与类风湿因子联合用于诊断时可以增加诊断敏感性 与类风湿因子相比更具特异性。（90% vs 80 %）。,抗环瓜氨酸肽抗体Anti-CCP,在大约80%的类风湿关节炎患者中可以检出抗-CCP，但在非类风湿关节炎患者中却极少出现阳性结果，其特异性在98%左右。 而且，在疾病早期甚至在未发病之前就可检出抗-CCP抗体 低滴度抗CCP意义较小。,作为随访指标的抗CCP抗体,抗-CCP抗体的水平可作为疗效判断指标之一。 其水平下降会抑制关节损害。,RF和抗CCP临床意义 流程图,抗中性粒细胞浆抗
14、体（ANCA）,血管炎的辅助检查及疾病活动度指标。 胞浆型（c-ANCA）：主要颗粒为蛋白酶-3 （PR3）。 核周型（p-ANCA）：抗原主要为髓过氧化物酶（MPO）。,c-ANCA 阳性,p-ANCA 阳性,抗PR3 阳性,抗PR3 阴性,抗MPO 阳性,抗MPO 阴性,ANA阳性,ANA阴性,间接 免疫荧光法,ELLSA,有经验的 观察者 如证实有 “不同型的” cANCA,临床 判断,可能或确定的 原发性血管炎,可能的 原发性血管炎,可能归因于c-ANCA特异性小,X,X,ANCA相关性疾病,病理检查,肌活检 多发性肌炎/皮肌炎（PM/DM） 肾组织活检 狼疮性肾炎（LN） 狼疮带试验
15、 系统性红斑狼疮（SLE） 唇腺活检 干燥综合征（SS） 关节滑膜活检 各种关节炎,影像学检查,X线片 CT B超 MRI 闪烁照相,风湿性疾病诊断关键,完整病史 系统的体格检查 必要的实验室检查 关键的鉴别诊断,风湿性疾病防治,一般治疗,心理治疗 休息，避免过劳 及早发现和治疗感染 定期复查,药物治疗,非甾体类抗炎药 NSAIDS,糖皮质激素 Corticosteroids,慢作用抗风湿药 DMARDs,生物制剂 Biological therapy,非甾体类抗炎药,发热 关节痛 肌肉痛 轻度浆膜炎,非根治药物 掌握适应症 选用合适剂型及剂量 注意相关副作用,糖皮质激素,糖皮质激素类药物的比
16、较,糖皮质激素,low dose -10 mg / day or less; moderate dose- 11 to 40 mg/ day high dose- 41 to 100 mg/ day pulse steroids- 1g(or 15mg/kg/d) of MP / day IV for 3 days.,糖皮质激素副作用,常见和可逆的副作用： 水肿Edema 体重增加Weight gain 满月脸Rounding of facial features 焦虑和欣快感Anxiety and euphoria 易擦伤Easy bruising 感染Infection 血压升高Elevated BP 胃溃疡Peptic ulcer 糖尿病Diabetes 肌肉无力Muscle weakness 青光眼Glaucoma,缓解病情抗风湿药DMARDs,MTX LEF HCQ SASP cyclosporin A Azathioprine C
