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1、多学科会诊（MDT）病例分享 -1例ICU多重耐药菌腹腔感染案例 浙江大学医学院附属第一医院 抗感染MDT团队 抗感染MDT成员 1.病例介绍 病史 患者约1月前出现右上腹不适，伴皮肤巩膜发黄，腹 部CT示“胆囊增大并密度增高，胆总管及肝内胆管局 部扩张，胆石症考虑。” 2015.1.14于外院行“胰十二指肠切除术”，术中病 理报告“十二指肠乳头组织腺癌”。 基本信息： 患者，性别：男性 年龄：75岁 体重：56kg 病史 术后8小时患者出现发热、气急、休克、少尿因呼吸 衰竭气管插管后转入ICU治疗 入ICU后予机械通气、大量液体复苏、去甲肾上腺素 、多巴胺、多巴酚丁胺维持血压，无尿、肌酐 3
2、75umol/L，行CRRT 考虑腹腔感染选择哌拉西林/他唑巴坦 3.375g q8h 哌拉西林/他唑巴坦 3.375g q8h 用于本病例是否合适？ 微信互动微信互动 A合适B不合适 病史 腹腔引流液及痰培养示大肠埃希菌（ESBL+）， 治疗4天无改善，2015.1.19日家属要求转我院治疗 入院情况入院情况 T:38.0 P:108次/分 R:18次/分 BP:117/55mmHg（去甲 肾上腺素微泵维持） 正压通气，氧合指数9000pg/mL 入院第2日-CT检查结果 腹部CT检查： 1、whipple术后改变，腹盆腔大量积液， 2、左侧腹股沟区结节灶，考虑局部静脉瘤样 扩张可能 3、胸
3、腹壁皮下水肿 肺部CT(入院第2日） 入科诊断 1.胆管癌 Whipple术后 2.腹腔感染(吻合口瘘？） 3.感染性休克？心力衰竭（高容量）？ 4.急性肾功能衰竭 5.急性肝功能不全 6.肺炎 呼吸衰竭 入科治疗 抗感染治疗 亚胺培南/西司他丁针 0.5g q6h 利奈唑胺针 0.6 g q12h 其他药物治疗： 护胃、化痰、退黄、降酶、营养支持等 机械通气，控制通气 CRRT肾脏替代治疗 入科后处理 B超引导下行小网膜囊及盆腔穿刺置管引流，引 流量少，淡血性，略浑，查淀粉酶正常范围内； 48小时CRRT液体净负10000ml，血压稳定，去 甲肾上腺素逐步减量，机械通气下氧合指数上升 至30
4、0mmHg。 组织第一次MDT MDT目的： 患者前期抗感染方案失败的原因? 目前抗感染的策略？ ICU意见 患者存在严重高容量水肿高CVP导致组织静 脉回流障碍，心、肝、肾、胃肠道功能均受累， 同时是否影响抗生素有效浓度？ 患者术后发生腹腔感染，目前引流液性状和淀粉 酶均不支持吻合口瘘，但不能排除发生后期愈合 不良。 感染专家意见 MODS，腹腔感染、医院获得性肺炎 前期抗感染失败的可能原因 抗菌药物选择不恰当 产ESBLs大肠埃希菌、厌氧菌、肠球菌 药物不符合PK/PD原则 引流不畅 其他感染部位：导管？尿路？ 产ESBLs的肠杆菌科细菌脓毒血症21天病死率 Antimicrob Agen
5、ts Chemother. 2007, 51: 1987 94 碳青霉烯 -内/其抑制剂合剂 氨基糖苷 氟喹诺酮 发病时充分治疗 纠正治疗 5.5 22.2 27.8 44.4 18 52 5.5 22.2 27.8 44.4 18 52 感染专家意见 加强腹腔引流，反复培养进一步寻找病原菌证据 ；注意留置管 病原体：大肠埃希菌（ESBL+）明确，厌氧菌感 染混合可能性大，肠球菌需要关注 建议亚胺培南覆盖肠杆菌科及厌氧菌，根据耐药 监测结果选择敏感药物覆盖肠球菌 微生物专家意见 引流液培养结果还需结合标本留取过程、临床症状 、涂片综合判读。 新置导管或更换导管同时留取后段引流液送检。 患者B超
6、引导下行小网膜囊及盆腔穿刺置管引流， 大肠埃希菌应是腹腔感染的病原菌 屎肠球菌（335株） 肠球菌中如果氨苄西林耐药，推断哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯类耐药 腹水引流液分离菌分布 2014年浙大一院数据 临床药师意见（失败原因） 1.Crit Care. 2011;15(3):R137 血药浓度：受CRRT、水肿稀释、组织分布等影响 PK/PD指标：T4 MIC% 大于50% 微生物结果：E. coli，MIC=4mg/L， 4 MIC=16mg/L PK/PD达标评价： CRRT： 4.5g q6h T4 MIC%=100%1 CRRT：3.375g q8h T4 MIC%=75%1 水肿稀
7、释： 25 Lvd/(10 L补液+25 Lvd)=71% T4 MIC%=53% 腹腔浓度：约50% 患者初始给药剂量不足 重症感染抗菌药物剂量不足的危害远大于剂量过量 T T 4 4 MIC%=26.5%MIC%=26.5% 临床药师意见（亚胺培南剂量） CRRT清除：小分子（ 299.34），水溶性（Vd 23.87 L ） 肾排泄，易清除 PK/PD指标：T4MIC% 大于 40% 微生物结果：E. coli，MIC=1mg/L，4MIC=4mg/L PK/PD达标： 0.5 q8h T 4 MIC% 39.85% 0.5 q6h T 4 MIC% 68.74% 剂量建议：腹腔浓度77
8、-150%，0.5 q6h 用药监护：中枢不良反应 于斌等，中华危重病急救医学， 2015 ，5，27 （5） 临床药师意见(药物选择） 腹腔浓度：利奈唑胺（61%）万古霉素（20%） 肾损伤：利奈唑胺MIC%=93%，覆盖大部分 给药间隔，腹腔浓度（61%） 剂量建议：0.6 q12h 用药监护：血小板减少症 Clin Pharmacokinet. 2003;42(15):1411-23 Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2005) 56, 172179 MDT总意见 1.原抗感染方案失败的原因： 早期未充分、充足的抗感染治疗，哌拉西林/他 唑巴坦
9、选择不合理，剂量不足，未覆盖屎肠球 菌 2.进一步方案：继续使用亚胺培南/西司 他丁，利奈唑胺 第一次MDT后，感染指标下降 28.53 20.91 11.85 6.33 4.23 3.56 3.34 0 5 10 15 20 25 30 1月19日 1月20日 1月21日 1月22日 1月23日 1月24日 1月25日 1月26日 1月27日 PCT（ng/ml) 第一次MDT后，感染指标下降 考虑利奈唑胺所致 改为万古霉素针 0.5g q12h （负荷剂量1g） 稳态后查谷浓度16.5g/ml 复查肺部CT 入院第7天（术后13天） 发生吻合口瘘伴腹腔内出血 外科会诊：考虑患者多脏器功能衰
10、竭，迟发的吻合口瘘是组织愈 合不良导致，无法手术修补；再行B超引导下穿刺置管引流，输血、 血浆等对症治疗。 外科会诊：考虑患者多脏器功能衰竭，迟发的吻合口瘘是组织愈 合不良导致，无法手术修补；再行B超引导下穿刺置管引流，输血、 血浆等对症治疗。 吻合口瘘发生后 痰培养：鲍曼复合醋酸钙不动杆菌 腹腔引流液多次培养：肺炎克雷伯菌 组织第二次MDT MDT目的： 抗感染治疗方案如何调整？ 感染专家意见 前期肺炎治疗有效 肺部影像学吸收 炎症指标一度下降 氧合功能改善、稳定 呼吸道大肠埃希菌清除 痰培养鲍曼不动杆菌考虑定植可能大 感染专家意见 诊断：腹腔感染，肠瘘 病原菌判断：亚胺培南耐药肺炎克雷伯菌
11、明确为腹腔 感染致病菌 抗菌药物选择：停亚胺培南，选择相对敏感的替加环 素，请微生物室明确替加环素MIC值，必要时加量或 联合治疗；替加环素能较好覆盖革兰阳性菌及厌氧菌 ，建议停用万古霉素 有念珠菌高危因素，建议覆盖 念珠菌属定植临床情况 3 不同的解剖学位置不同的解剖学位置+3无症状无症状-1 12 分分: 个体化治疗个体化治疗 7-15天天0中危中危: 8-12 分分: 个体化决定是否治疗个体化决定是否治疗 7天天+1 腹部外科大手术或胰腺炎腹部外科大手术或胰腺炎+1 血液透析血液透析/持续性血液滤过透析持续性血液滤过透析+1 多种器械支持治疗多种器械支持治疗+1 前前15天内类固醇天内类
12、固醇500mg+1 Crit Care Med 2006; 34:730737 念珠菌高危因素评分12分，肠瘘短期无 法修复，建议卡泊芬净覆盖念珠菌。 微生物室专家意见 引流液培养碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌，更换导 管后留样，同时涂片也可见大量脓细胞以及相似的 阴性杆菌，考虑感染病原菌 MDR细菌感染需要细菌室提供准确的MIC TGC MIC 1g/ml 治疗前替加环素MIC可预 测临床疗效 Clinical Infectious Diseases 2008; 46:56770 Pretherapy minimum inhibitory concentration values for tig
13、ecycline predicted clinical success. 临床药师意见（替加环素） 循证医学：MIC1 TGC增加剂量或联 合用药 临床需求： 结合感染状况、肝肾功能、 体重等因素个体化给药 本例患者： 肾功能衰竭CRRT: 超滤率 15-17%，无需调整 中度肝功能不全：剂量减少25% 平均AUC（50mg稳态）： 中国患者西方患者（10.36 vs 4.7） PK/PD指标：AUC/MIC（ AUIC )12.9 50mg给药，该患者AUIC推测=(10.36/0.75)/1=13.81 剂量建议：首剂：100mg 维持剂量：50mg q12h Rubino CM,et a
14、l.Antimicrob Agents Chemother. 2012 Jan;56(1):1306 临床药师意见（替加环素） 临床药师意见（卡泊芬净） 腹腔念珠菌感染首选棘白菌素类 肾功能衰竭CRRT：无需调整（超滤液未检测到药物） 中度肝功能不全：剂量减少50% 剂量建议： 首剂：70mg 维持剂量：35mg/d 1.Antimicrob Agents Chemother. 2013;57(8):40537 2.药品说明书 MDT总意见 替加环素： 首剂：100mg 维持剂量：50mg q12h 卡泊芬净： 首剂：70mg 维持剂量：35mg/d 由于吻合口瘘持续存在， 第二次MDT后，感
15、染指标未明显改善 MDTMDT 入院第15天（患者转归） 2015年2月5日，患者吻合口瘘并发腹腔感染无法控制， 并出现腹腔内和消化道出血，循环不稳定及血色素下降明 显家属放弃进一步抢救治疗。 MDT 病例总结 1.在当地治疗失败的原因首先考虑哌拉西林/他唑巴坦 相对剂量不足 2.抗休克后没有及时消除严重的水肿导致心、肝、肾 和胃肠道功能衰竭一定程度上注定了迟发的吻合口瘘 3.选用亚胺培南、利奈唑胺后，感染一度控制，各器 官功能明显改善，如果在最初感染发生时就这样选择 ，结局是否会不同？ 文献 NEJM 372;21 May 21, 2015 切口感染率、腹腔内感染复 发率和死亡率作为终点指标 两组间无差异（P=0.92） 切口感染率、腹腔内感染复 发率和死亡率作为终点指标 两组间无差异（P=0.92） 案例小结 1.选对抗菌药物：时机、种类、剂量 2.临床医生、临床微生物专家、临床药师 的多学科合作可以大大降低不合理用药的 风险，提高危重病人救治成功率。 Thank You
