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1、乡村全科助理医师第三站：技能操作（中心店镇学习实操小结王士国）实操规范：（必须严格无菌操作扣分点）1. 戴好帽子，口罩，洗手，戴手套。2. 核对患者，知情告知，爱伤意识。3. 自备隔离衣，口罩，帽子，手套，听诊器。一：心肺复苏1.判断救治环境是否安全。2.拍打双肩，并呼叫病人。3.触摸颈动脉（710秒），确认患者是否心跳骤停。4.快来帮忙，拨打120.5.将病人至于硬板床上或其它硬质平面上。6.解开上衣，松开腰带。7.心脏按压（按压频率100120次|分，深度5厘米。按压30次，部位胸骨中下交界处）。8.清理呼吸道。9.压额抬克，开放气道。10.人工呼吸（深吸气，眼睛余光观察患者胸廓是否起伏，
2、吹气量500600毫升，共吹2次气，2次吹起之间需松开鼻孔。）11.继续心脏按压30次。报告考官：做5个循环后，重新判断患者生命体征，如果恢复，做复苏后处理。如果没有恢复，继续心肺复苏，有条件需尽早电除颤！二：电除颤：心电监护观察到患者为室颤律，解开患者衣服，去除患者身上的金属物品。携除颤仪至床旁，插上电源打开开关，调电量360焦，选择非同步按钮，电极板涂抹导电糊。充电，一手放在心底部（胸骨右缘3.4肋间），一手放在心尖部（胸骨左缘5肋间锁骨中线内0.51厘米处），环视一周，说声我准备好了，所有人离开床，放电，快速观察心电监护，患者恢复窦性心率，除颤成功！三：简易呼吸器的使用：（判断意识，判断
3、生命体征）颈动脉波动有力，胸廓无起伏，无鼻息，初步判断患者呼吸骤停。检查呼吸器工作性能是否良好，检查患者鼻腔口腔是否通常，清理患者呼吸道，压额抬克法开放气道，站于患者头顶侧，左手EC手法固定面罩，开放气道，右手捏挤球囊，有效潮气量500毫升，频率1620次每分（3秒一次）观察胸廓起伏，由助手快速判断患者自主呼吸恢复，取下面罩，自己再次判断生命体征恢复，恢复自主呼吸，移送下一步治疗，整理物品，操作结束！四：脊柱损伤病人的搬运：（合并颈椎损伤）带帽子，口罩，判断意识，判断生命体征，初步探查四肢肌力，现场找4名急救人员，一个站于头顶部用举颌法加以固定，另三人站于一侧，将病人双手交叉放于胸前，用平托法
4、，四人同时用力将患者置于担架上，四个绷带，分别固定前臂，上臂，大腿，小腿处，颈部用颈托加以固定，马上后送，进行下一步治疗，操作结束！（没有颈椎损伤只需要三人）五：吸氧术：铺治疗巾，弯盘置于患者身旁，头偏一侧，检查鼻腔，口腔是否通常，用湿润棉签清理鼻腔。打开总开关除尘，依次连接压力表，流量表，湿化瓶（内装12到23的蒸馏水）。打开总开关，通过压力表确认氧气瓶容量是否充足。检查鼻导管有效期，连接供氧装置，打开流量表开关，置于盛水治疗碗里，检查是否通畅，关闭流量表。缓慢将双鼻导管放置于鼻腔内，经耳屏上方加以固定，检查适宜，打开流量表开关，记录给氧时间及氧流量。询问患者有无不适，整理物品，操作结束！（
5、撤下病人鼻腔氧管，记录给氧时间，关闭总开关，排尽管内氧气关闭流量阀门，拔下氧管，物品归位-撤氧流程）六：导尿（男或女）：导尿并不难，难点在消毒，以及无菌操作！（先洗澡后消毒）观察环境，屏风遮挡，门窗紧闭！男医生为女性导尿需第三者在场！患者取结石体位，脱对侧裤腿，搭在进身侧，臀下垫油单，肥皂水清洗会阴部！检查导尿包消毒日期，取出上层导尿包，置于油单上，左手带手套，持无菌纱布，右手持镊子（注意持镊子的手法）夹取碘伏棉球由上到下，由外到内（男：阴圃，阴茎腹侧，阴茎背侧，阴囊，翻开包皮依次消毒尿道口，龟头，冠状沟。女性：阴圃，两侧大阴唇，小阴唇，尿道外口，阴道口，肛门。）进行第一遍消毒，同法消毒3次！
6、取下层导尿包，双手带无菌手套，铺洞巾，左手持无菌纱布，右手持镊子夹取棉球由上到下，由内到外（男：翻开包皮消毒尿道口，龟头，冠状沟。女性：翻开大阴唇消毒尿道口，阴道口，小阴唇）进行第二遍消毒，同法消毒3遍，最后再取一个棉球单独消一下尿道口！检查导尿管是否通畅，球囊是否漏气，接好尿袋，导尿管用石蜡棉球加以润滑，用另外一把镊子夹取导尿管前端，缓慢插入尿道！（男性：要用左手提起阴茎，插入1520厘米。女性：要用左手翻开小阴唇，插入68厘米）见有尿液流出，在插入710厘米，侧孔注入15毫升盐水，向外缓慢牵拉尿管，当有阻力时，停止牵拉！撤洞巾，引流带通过患者右腿下挂与床边，整理物品，棉被遮盖，询问患者有无
7、不适，操作结束！七：静脉注射：核对病人，向病人解释操作目的，取得病人配合（知情告知，患者体位），戴好帽子口罩洗手，患者取舒适体位，充分暴露采血部位。在采血部位的近心端，用止血带绕扎肢体，使穿刺部位的静脉充盈。在穿刺部位由内向外常规消毒皮肤2-3遍（直径5厘米），消毒左手母实指，固定好患者肢体，右手持注射器（检查有效期和是否通畅），针头斜面向上，沿静脉走行，朝近心端呈30-45度角缓慢进针，当有落空感进入静脉后回抽注射器抽取暗红色血液表示穿刺成功。抽取需要的血量后，松开止血带，迅速拔针，同时用消毒棉签压迫穿刺点35分钟，血液送检，询问患者有无不适，整理物品，操作结束。八：肌肉注射：核对病人，向病
8、人解释操作目的，取得病人配合（知情告知，患者体位），戴帽子口罩洗手，嘱患者取合适体位（坐或卧），穿刺点在臀裂顶点作水平线，髂后上脊最高点作垂直线的外上象限。用碘伏棉球消毒穿刺点及周围皮肤3遍直径5厘米。再次核对患者，抽取药液，消毒左手母实指，绷紧皮肤，右手持笔姿势持注射器快速垂直进针2.5-3厘米（针头的23），回抽无回血，缓慢注入药液，注射完毕，快速拔针，按压注射点35分钟！嘱患者穿好裤子，恢复患者自主体位，询问其有无不适，收拾物品，操作结束！1. 公为：穿脱防护服（省略）2. 中医：穴位定位，针灸，拔罐，刮痧，艾灸（省略）3. Bass刷牙法（省略）情景题一：王先生，23岁，发现左上臂皮下
9、肿块2年，近期稍大，体检扪及局部2.5X2厘米肿块。质软，边界清，初步诊断脂肪瘤，拟行脂肪瘤切除术！手术操作！（附换药:拆线)要求：1.准备物品 2.手术步骤操作描述：物品准备（无菌包）：无菌手套，消毒碗（碘伏棉球若干，酒精棉球2个），止血钳，无齿摄，有齿镊，剪刀，手术刀，缝合针（线），持针器，无菌弯盘，治疗碗，手术洞巾，注射器，无菌纱布，另备胶布。1.准备好物品携至床旁，核对患者，向患者解释操作目的，嘱患者摆好体位，暴露手术部位。戴好帽子，口罩，洗手，带手套。2.消毒（以切口为中心碘伏棉球消毒3遍直径15厘米），铺单（注意铺洞巾的手法严格无菌），麻醉（局部浸润麻醉），酒精棉球消毒一次，准备切
10、开。3.装刀片（刀尖向下），切开（垂直进刀，水平走刀，垂直出刀）。4.口述脂肪瘤已摘除，纱布压迫止血！5.缝合（垂直进针，距离切缘0.5厘米进针，针距1厘米，线头1厘米。6.对皮，再用酒精棉球消毒一次，帖辅料。7.整理物品，操作结束！小结：此题关键是考得无菌操作，注意镊子的持法，消毒的顺序，酒精棉球的使用时机（麻醉后切开前用一个，缝合完对皮后用一个），不要忘记口述脂肪瘤以摘除！最后询问患者感觉，体现爱伤意识！附：换药，拆线：戴帽子口罩洗手，都不戴手套，全程严格无菌操作，特别是左手传递镊（无菌镊不可接触皮肤可以放回无菌区），右手操作镊（接触皮肤不可在放回无菌区，碰触一次无菌区扣2分）2把镊子必须
11、持笔式拿持，不可镊尖朝上（朝上一次扣2分）！消毒3遍（换药不消毒伤口，拆线消毒伤口）直径5厘米。第一层辅料用手去除，污面朝下放于弯盘中，第二层辅料用右手镊取下，污面朝下放于弯盘（放置方法不对扣2分）！口述伤口情况！拆线时消完毒后把左手镊放回无菌盘，右手镊交到左手，右手从无菌盘取出剪刀，进行拆线。拆线后将剪刀放到弯盘左手镊交到右手，左手取无菌盘内的传递镊，在消毒一次，盖辅料，询问病人有无不适，操作结束！情景题二：幼儿园手足口疫情爆发，请使用含有效氯5%的84消毒液，配置成10升浓度为1000毫克|升的消毒液，对物体表面进行喷砂消毒！要求：计算药液答题：公式 体积浓度/浓度体积5的84浓度为50克
12、/升50000毫克/升101000/500000.2100.29.8所以需要5的84原液0.2升，加水9.8升!考试不需要算出数字，只需说出计算公式即可得分！情景题三：男性，18岁，因骑摩托车导致车祸，右前臂开放性骨折，伤口可见活动性出血，你随急诊赶赴现场，做开放性伤口的急救处理！(四肢骨折的现场急救：开放性伤口的止血包扎：)要求：止血带止血，夹板固定。操作描述：1.戴好帽子口罩手套，检查患者生命体征，口述：患者生命体征平稳，进行伤口处理！2.使用止血带止血：抬高上肢2-3分钟，在上臂上1/3处放衬垫，缠绕止血带，触摸绕动脉消失，记录绕扎止血带时间。3.出血停止后，充分暴露伤口，去除伤口周围污
13、垢，在伤口覆盖无菌辅料，用绷带做环形包扎。4.选用夹板：长度跨过2个关节（腕关节和肘关节），位置前臂外侧，夹板与皮肤间必须放置衬垫物！5.用绷带由远折端向近折端分3道固定夹板，收紧以绷带可以上下活动1厘米为宜！用三角巾悬吊！6.送回医院做下一步治疗，操作结束！小结：骨折的固定方法（省略），上止血带前必须抬高肢体2-3分钟有利于血液回心！夹板与皮肤间必须放衬垫！夹板必须放于外侧，绷带打结必须在内侧！上肢1个夹板。下肢要用2个夹板内外各一！ 总结完毕-王士国 2018.5.31矮化砧嫁接的苹果树树冠体积小于乔化砧嫁接的苹果树树冠体积，矮化砧苹果树单株产量低于乔化砧苹果树，所以，栽植矮化苹果树必须根据不同的矮化砧木和不同类型的短枝型品种适当加大栽培密度
