激素类药物临床应用指南.doc

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1、糖皮质激素类药物临床应用指导原则糖皮质激素类药物临床应用指导原则 目目 录录 前前 言言 7 7 第一章第一章 糖皮质激素临床应用的基本原则糖皮质激素临床应用的基本原则 8 8 一、糖皮质激素治疗性应用的基本原则.8 （一）严格掌握糖皮质激素治疗的适应证 8 （二）合理制订糖皮质激素治疗方案 8 （三）重视疾病的综合治疗 10 （四）监测糖皮质激素的不良反应 10 （五）注意停药反应和反跳现象 10 二、糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用的基本原则.11 （一）儿童糖皮质激素的应用 11 （二）妊娠期妇女糖皮质激素的应用 11 （三）哺乳期妇女糖皮质激素的应用 11 第二章第二章 糖皮质

2、激素临床应用管理糖皮质激素临床应用管理 1212 一、管理.12 二、落实与督查.12 第三章第三章 糖皮质激素的适用范围和用药注意事项糖皮质激素的适用范围和用药注意事项 1414 一、适用范围.14 二、不良反应.16 三、注意事项.17 （一）尽量避免使用糖皮质激素的情况 17 （二）慎重使用糖皮质激素的情况 17 （三）其他注意事项 18 四、分类及常用药物（表 1）18 第四章第四章 糖皮质激素在不同疾病中的治疗原则糖皮质激素在不同疾病中的治疗原则 2222 一、内分泌系统疾病.22 （一）肾上腺皮质功能减退症 22 （二）先天性肾上腺皮质增生症 24 （三）肾上腺皮质危象 27 （四

3、）Graves 眼病 .28 （五）糖皮质激素在内分泌系统疾病诊断中的应用 30 二、呼吸系统疾病.31 （一）哮喘（成人） 31 （二）特发性间质性肺炎 33 （三）变态反应性支气管肺曲菌病 36 （四）结节病 37 （五）慢性阻塞性肺疾病 38 （六）变应性鼻炎 39 2 （七）嗜酸性粒细胞性支气管炎 41 三、风湿免疫性疾病.41 （一）弥漫性结缔组织病 41 系统性红斑狼疮.41 系统性硬化症.43 多发性肌炎和皮肌炎.44 原发性干燥综合征.44 类风湿关节炎.46 系统性血管炎.47 （二）自身免疫性肝炎 49 （三）脊柱关节病 50 强直性脊柱炎.50 反应性关节炎.51 银屑病

4、关节炎.53 未分化脊柱关节病.54 炎性肠病性关节炎.55 四、血液系统疾病.55 （一）自身免疫性溶血性贫血 55 （二）特发性血小板减少性紫癜 57 （三）急性淋巴细胞白血病 57 （四）淋巴瘤 58 （五）多发性骨髓瘤 59 （六）慢性嗜酸性粒细胞白血病及高嗜酸性粒细胞综合征 60 （七）移植物抗宿主病 61 五、肾脏疾病.62 （一）肾小球疾病 62 肾病综合征.62 新月体肾炎.66 狼疮性肾炎.66 （二）间质性肾炎 68 六、感染性疾病.69 （一）结核病 69 （二）严重急性呼吸综合征 72 （三）高致病性人禽流感（简称人禽流感） 73 （四）手足口病 74 （五）肺孢子菌肺

5、炎 75 七、消化系统疾病.76 （一）炎症性肠病 76 （二）嗜酸细胞性胃肠炎 77 （三）重症急性胰腺炎 78 八、神经系统疾病.79 （一）多发性硬化 79 （二）重症肌无力 81 （三）急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 82 3 九、眼科疾病.84 （一）眼表急性炎症和干眼 84 急性细菌性结膜炎.84 沙眼急性期.85 包涵体性结膜炎急性期.86 腺病毒性结膜炎（急性期）.86 流行性出血性结膜炎.87 急性变应性结膜炎.88 自身免疫性结膜炎急性发作.88 细菌性角膜溃疡.89 真菌性角膜溃疡.90 角膜病毒感染.90 棘阿米巴角膜炎.91 蚕食性角膜溃疡.92 干眼.93 （二）急

6、性浅层巩膜炎和巩膜炎 93 浅层巩膜炎.93 巩膜炎.94 （三）葡萄膜炎 95 （四）视网膜疾病 97 白塞综合征.97 Vogt-小柳原田病98 视网膜血管炎.99 （五）视神经炎 101 （六）外伤性视神经病变 101 （七）眼科手术后 102 角膜移植术后.102 青光眼术后.104 白内障术后.105 视网膜扣带术后.106 玻璃体手术后.106 十、皮肤疾病.107 （一）天疱疮 107 （二）大疱性类天疱疮 108 （三）药物性皮炎 109 （四）红皮病 111 （五）湿疹与皮炎 111 （六）银屑病 112 十一、重症患者的加强医疗.114 （一）休克 114 感染性休克.11

7、4 过敏性休克.115 创伤性休克.116 （二）急性肺损伤和（或）ARDS 117 4 （三）急性脑水肿 118 十二、器官移植排斥反应.119 （一）肾脏移植排斥反应 119 （二）肝脏移植排斥反应 122 十三、骨科疾病.123 （一）运动系统慢性损伤 123 （二）急性脊髓损伤 124 5 前前 言言 糖皮质激素类药物（以下简称糖皮质激素）在临床各科多种疾病 的诊断和治疗上广泛应用。但临床不合理应用非常突出，给患者的健 康乃至生命造成重大影响。为规范糖皮质激素的临床应用，避免或减 少不良反应，保障患者的用药安全，提高疗效及降低医药费用，特制 定糖皮质激素类药物临床应用指导原则（以下简称

8、指导原则）。 在临床诊疗工作中应参考和遵循本指导原则，说明如下： 1.本指导原则为临床应用糖皮质激素获取最佳疗效并最大程 度避免或减少不良反应而制定。临床医师应结合患者具体情况，制定 个体化给药方案。 2.本指导原则仅涉及临床常用的糖皮质激素，重点介绍各类糖 皮质激素适应证和注意事项。 3.本指导原则涉及临床各科部分常见和重要疾病。 4.除本指导原则所列常用药物品种外，临床医师可根据患者临 床情况及当地药物供应情况，选用最合适的糖皮质激素。 6 第一章第一章 糖皮质激素临床应用的基本原则糖皮质激素临床应用的基本原则 一、糖皮质激素治疗性应用的基本原则 糖皮质激素在临床广泛使用，主要用于抗炎、抗

9、毒、抗休克和免 疫抑制，其应用涉及临床多个专科。应用糖皮质激素要非常谨慎。正 确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。其正 确、合理应用主要取决于以下两方面：一是治疗适应证掌握是否准确； 二是品种及给药方案选用是否正确、合理。 （一）（一）严严格掌握糖皮格掌握糖皮质质激素治激素治疗疗的适的适应证应证。 。 糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物，但 是，临床应用的随意性较大，未严格按照适应证给药的情况较为普遍， 如单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中 以退热和止痛为目的使用。糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用， 但并不适用于所有自身免疫病治疗

10、如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎 （桥本病）、1 型糖尿病、寻常型银屑病等。 （二）合理制（二）合理制订订糖皮糖皮质质激素治激素治疗疗方案方案。 。 糖皮质激素治疗方案应综合患者病情及药物特点制订，治疗方案 包括选用品种、剂量、疗程和给药途径等。本指导原则中除非明确 指出给药途径，皆为全身用药即口服或静脉给药。 1.品种选择：各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学(吸收、 分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证，应根 据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种。 2.给药剂量：生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用， 7 应按不同治疗目的选择剂量。一般认为给药剂

11、量（以泼尼松为例）可分 为以下几种情况：（1）长期服用维持剂量：2.515.0 mg/d；（2）小剂量： 10002000 布地奈德2004004008008001600 丙酸氟替卡松1002502505005001000 环索奈德801601603203201280 表 3 皮肤科常用外用糖皮质激素类药物 作用强度药物名称常用浓度(%) 弱效 醋酸氢化可的松 醋酸甲泼尼龙 1.0 0.25 中效 醋酸泼尼松龙 醋酸地塞米松 丁酸氯倍他松 曲安奈德 丁酸氢化可的松 醋酸氟氢可的松 氟氢松 0.5 0.05 0.05 0.0250.1 1.0 0.025 0.01 强效 丙酸倍氯米松 糠酸莫米松

12、 0.025 0.1 19 氟氢松 氯氟舒松 戊酸倍他米松 0.025 0.025 0.05 超强效 丙酸氯倍他索 氯氟舒松 戊酸倍他米松 卤美他松 双醋二氟松 0.020.05 0.1 0.1 0.05 0.05 注：表中糖皮质激素类药物大多为乳膏或软膏剂型， 少数为溶液剂或硬膏剂型 表 4 眼科局部常用糖皮质激素类药物 常用浓度（%） 药药物名称物名称 滴眼液 眼膏 醋酸可的松0.50.25、0.5、1 醋酸氢化可的松0.50.5 醋酸泼尼松0.10.5 地塞米松磷酸钠0.025 氟米龙0.1 0.1 20 第四章第四章 糖皮质激素在不同疾病中的治疗糖皮质激素在不同疾病中的治疗 原则原则

13、一、内分泌系统疾病 （一）（一）肾肾上腺皮上腺皮质质功能减退症功能减退症。 。 慢性肾上腺皮质功能减退症（chronic adrenocortical hypofunction） 分为原发性和继发性两类，原发性者又称 Addison 病，继发性者指下 丘脑-垂体病变或手术等致促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌不足，以 致肾上腺皮质萎缩所致。 【治疗原则治疗原则】 1.基础治疗：包括患者教育、加强营养、纠正水电解质紊乱。 2.糖皮质激素替代治疗。 3.预防急性肾上腺皮质危象，若出现危象先兆，应按照危象处理。 4.针对病因治疗：如结核、感染、肿瘤、白血病等。同时积极防治 继发感染。 5.中药治疗。

14、【糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用】 1.根据身高、体重、性别、年龄、体力劳动强度等确定一合适的基 础量，原发性者首选氢化可的松，继发性者可首选泼尼松。 2.应尽量模拟生理性激素分泌周期服药，初始剂量按氢化可的松 0.30.5 mgkg-1d-1，8：00 前服日总剂量的 2/3， 14:0015:00 服日总 剂量的 1/3。更简便而常用的服药方法为：早上起床后用氢化可的松 21 1015mg,下午（14:0015:00）用 510mg。 如仍有失盐症状，可加 用小剂量盐皮质激素如 9-氟氢可的松每日 0.050.20mg 或每月肌 内注射三甲醋酸去氧皮质酮 125mg 。剂量应根据 24

15、小时尿皮质醇 和临床表现调节。 3.行双侧肾上腺切除后，应维持氢化可的松 2030mg/d 口服。并 应补充氟氢可的松。分泌皮质醇的肾上腺腺瘤摘除术后，可用泼尼松， 初始剂量 10 mg/d，后渐减量；肾上腺部分切除，激素替代剂量应适当 减少甚或不补充，保持 24 小时尿皮质醇在正常范围的下 1/3 区间， 以利于下丘脑垂体肾上腺轴正常反馈的恢复。 4.伴糖尿病者，氢化可的松剂量一般不大于 30mg/d，否则需增加 胰岛素剂量并致血糖控制困难。 5.伴甲状腺毒症患者，应尽早糖皮质激素替代，不必等待甲状腺 功能亢进症治疗结果。 6.伴甲状腺功能减退者，应先补充足量糖皮质激素后再补充甲状 腺素，以

16、避免甲状腺素增加而导致肾上腺皮质功能减退进一步加重。 7.当遇应激情况时，必需在医师的指导下增加剂量。如有上呼吸 道感染、拔牙等轻度应激，将糖皮质激素量增加 1 倍，直至该病痊愈， 一般 45 天之内即可控制。如有重度应激，如外科手术、心肌梗死、 严重外伤和感染等，应给予氢化可的松至 200300mg/d。在手术前数 小时即应增加糖皮质激素用量。不能口服者可以静脉滴注给药。应激 过后逐步减至维持量，可在数日内每天减少用量 1/31/2，直到维持 量，开始时减量速度及幅度可偏大，接近维持量时，减量速度与幅度 22 均宜放缓。 8.无论是原发性还是继发性，肾上腺皮质功能减退患者替代剂量 需要结合患者临床表现以及尿皮质醇水平，但若使用地塞米松者，尿 皮质醇水平亦不能反映体内糖皮质激素水平，更应结合临床表现。 （二）先天性（二）先天性肾肾上腺皮上腺皮质质增生症增生症。 。 先天性肾上腺皮质增生症（CAH）为一组常染色体隐性遗传性疾 病。因相关酶缺陷，皮质醇合成部分或完全受阻，