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1、分娩镇痛的流程及规范,南京医科大学附属南京妇幼保健院 麻醉科 徐世琴,内 容,椎管内分娩镇痛前准备 椎管内分娩镇痛的流程 椎管内分娩镇痛的适应症和禁忌症 椎管内分娩镇痛的方法 椎管内分娩镇痛并发症的处理,内 容,椎管内分娩镇痛前准备 椎管内分娩镇痛的流程 椎管内分娩镇痛的适应症和禁忌症 椎管内分娩镇痛的方法 椎管内分娩镇痛并发症的处理,镇痛前准备,专用消毒房间、氧气、吸引器 多功能监护仪及麻醉机等设备 准备药品及消毒穿刺用具 急救物品、药品,镇痛前准备,核对病人的身份 进行可行性评估（病史、体征、实验室检查） 产妇或她的委托人签署分娩镇痛同意书 开放静脉，输入500ml的晶体液 监测（BP、H
2、R、RR、 SPO2）,内 容,椎管内分娩镇痛前准备 椎管内分娩镇痛的流程 椎管内分娩镇痛的适应症和禁忌症 椎管内分娩镇痛的方法 椎管内分娩镇痛并发症的处理,椎管内分娩镇痛的流程,产妇进入产房，产科医生评价有无产科禁忌症 产妇自愿申请 麻醉医生进行椎管内镇痛前评估 签订分娩镇痛知情同意书和相关医疗文件 助产士开放静脉通道 麻醉护士协助麻醉医生完成相关操作,椎管内分娩镇痛的流程,监测生命体征、胎心、宫缩、评估镇痛效果 填写分娩镇痛记录单 观察并处理分娩镇痛中的异常情况 分娩结束拔除硬膜外导管，完成分娩镇痛记录单 随访并发症和不良反应,内 容,椎管内分娩镇痛前准备 椎管内分娩镇痛的流程 椎管内分娩
3、镇痛的适应症和禁忌症 椎管内分娩镇痛的方法 椎管内分娩镇痛并发症的处理,椎管内镇痛禁忌症,产妇拒绝 产妇在穿刺时不能保持不动而使神经组织有损伤的危险 颅内压增高,椎管内镇痛禁忌症,血小板计数及凝血功能异常 穿刺点皮肤、软组织感染 严重低血容量 分娩前存在的神经疾病 产科异常情况,椎管内镇痛适应症,进入产房有规律宫缩的产妇 无椎管内镇痛禁忌症的产妇,内 容,椎管内分娩镇痛前准备 椎管内分娩镇痛的流程 椎管内分娩镇痛的适应症和禁忌症 椎管内分娩镇痛的方法 椎管内分娩镇痛并发症的处理,椎管内分娩镇痛常用方法,硬膜外镇痛 腰硬联合镇痛 连续蛛网膜下腔镇痛,硬膜外镇痛路径,选择穿刺间隙L2-3或L3-4
4、 注入试验剂量：含1:20万AD的1.5%利多卡因3ml 观察无异常情况注入负荷剂量 连接硬膜外镇痛泵持续镇痛 离开产房时拔出硬膜外导管,负荷剂量,0.125罗哌卡因+0.4g/ml舒芬太尼8-10ml（我院） 0.04布比卡因+2ug/ml芬太尼15ml（BIDMC） 0.125布比卡因+50ug芬太尼8-10ml（西北大学）,镇痛泵药液,配置：罗哌卡因0.080.15 或布比卡因0.040.125 +芬太尼12g/ml 或舒芬太尼0.40.6g/ml 持续量：68mlh 自控量：58ml30min,分娩镇痛中监测,BP、HR、RR、SpO2、ECG 胎心及宫缩的监测 VAS评分 运动神经阻
5、滞评分,腰硬联合镇痛路径,选择穿刺间隙L3-4或L2-3 见脑脊液注入腰麻剂量 连接硬膜外镇痛泵持续镇痛 离开产房时拔出导管,蛛网膜下腔的用药,活跃期：布比卡因2mg+芬太尼20g 共2ml或舒芬太尼7.5g 潜伏期：布比卡因1-1.5mg+芬太尼10g 共2ml或舒芬太尼5-7.5g,镇痛泵药液,配置：罗哌卡因0.080.15 或布比卡因0.040.125 +芬太尼12g/ml 或舒芬太尼0.40.6g/ml 持续量：68mlh 自控量：58ml30min,连续蛛网膜下腔镇痛,通过置入蛛网膜下腔的导管一次或分次注入小剂量局麻药，达到维持蛛网膜下腔镇痛效果的方法 最有效和最可靠的镇痛技术之一,
6、优 点,起效迅速：局麻药物直接与神经轴和神经纤维接触 可以随意调节麻醉平面的高低：局麻药物与脑脊液的混合 镇痛效果确切,临床应用情况,目前中国市场有Spinocath管内针型和Sprotte针内管型两种穿刺针套件 目前使用的是标准硬膜外导管，但能够穿过20号穿刺针的儿科硬膜外导管（24G）是最佳选择 影响应用的主要原因是担心腰椎穿刺后头疼,分娩镇痛效果的影响因素,镇痛方法 (椎管内 VS 静脉) 药物的种类、浓度和剂量 给药方式,给药方法,持续泵注,间断给药,规律性间断硬膜外注射用于病人自控硬膜外 分娩镇痛背景给药法的效果 中华麻醉学杂志,2009,29(11)1050-1052,表1-两组使
7、用PCA产妇数量的比较例(%),组别人数 追加药总人数 追加药1次 追加2次 A组（n=20） 3（15） 2（10） 1（5） B组（n=20） 12（60） 4（20） 8（40） 注：与B组比较，P0.05,表2-两组麻醉药物用量的比较（xs）,组别 R总量 SF总量 R单位时间用量 SF单位时间用量 （mg） （g） （mg/h） （g/h） A组 37.859.88 15.143.95 9.111.66 3.650.67 B组 50.1021.02 19.848.24 11.233.35 4.481.35 注：与B组比较，P0.05,结 论,镇痛效果与持续用药相同 硬膜外规律间断注射给药可减少PCEA的次数及药物用量 对产程、分娩方式以及新生儿Apgar评分均无影响,内 容,椎管内分娩镇痛前准备 椎管内分娩镇痛的流程 椎管内分娩镇痛的适应症和禁忌症 椎管内分娩镇痛的方法 椎管内分娩镇痛并发症的处理,影响子宫收缩,控制阻滞平面 降低局麻药浓度 积极使用催产素 加强产程管理,胎心率变化,排除平面高、全脊麻等低血压 左侧卧位、吸02 静注麻黄素5-10mg 暂停催产素减缓宫缩 硝酸甘油舌下含化,个人观点,先活跃期，再潜伏期 活跃期腰硬联合镇痛 潜伏期硬膜外镇痛,Thanks,
