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1、病例（二）患者，男，17岁，农民主诉：活动后心悸、气促四月余，半月来双下肢水肿伴有发热。现病史：四年前曾先后出现右膝关节痛、肩及左臂关节痛，但无红肿。两年前再次发生右膝关节疼痛，伴有红肿及全身发热，经治疗（用药不详）而愈，四个月前发觉每当活动后，即感心跳气短，同时经常咳嗽，有时痰中带血。三个月前突然发生左上腹痛，二天后消失。半月前开始两下肢上行性水肿,心悸气促加重，每于夜间平卧后即感气喘，胸闷难受，坐起后始觉好转。近十天来，上述症状加重，于2月26日入院。体查：T：38，P：103次/分，R：25次/分，BP:120/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清，查体合作。半坐位，右上脸结膜有数个
2、针头大小的出血点。口唇紫绀，双侧扁挑体I0肿大。颈静脉怒张。心界扩大，心尖区可闻III收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音，肺动脉瓣区第二音亢进，两肺可听到中小水泡音。腹部膨隆，肝大在右锁骨中线肋下6cm，剑突下7cm，质地中等硬度，有轻度压痛。脾肋下3cm，两下肢水肿，指端呈杵状指。实验室检查：痰中发现心力衰竭细胞。RBC：300万/mm3，WBC：10600/mm3，中性白细胞：81%；淋巴细胞：17%；尿RBC：4-5个/高倍镜视野，尿蛋白（+）。治疗经过：入院后给洋地黄制剂和利尿药，抗感染药物控制感染。于3月14日出现右腰部疼痛，3月17日下午9时呼吸困难加重，烦躁不安，两肺布满大量水泡
3、音，经应用西地兰及给氧等方法抢救无效，于10时死亡。尸体解剖：睑结膜有小出血点，口唇紫绀，杵状指。心脏体积增大，各心腔扩张，心室壁增厚，二尖瓣缩短增厚，变硬，根部互相粘连，腱索变短，粗而硬。主动脉瓣变厚短缩，根部互相粘连。心室内面可见灰褐色赘生物（有数个），结构疏松。肺淤血，槟榔肝，脾和肾有局灶性贫血性梗死。讨论题： 根据病史及尸检，患者可能患什么病，其依据是什么？ 简述该病例的病程演变过程？3. 病人为什么发生咳嗽、气短、痰带血丝？为什么肺部可闻及中小水泡音及肺动脉瓣第二音亢进？病人为什么夜间平卧后既感气喘、胸闷难受？4 .病人为什么会出现颈静脉怒张，肝脾肿大？出现两下肢进行性水肿的发病机理
4、？5.病人为什么发生左上腹，右腰部疼痛？尿RBC4-5/高倍镜视野，尿蛋白（）？ 6.病人为什么发热？对于红细胞300万/mm3,你有什么看法？病例二一、正常值P：60-80次/分 尿RBC：0-3个/高倍视野R：16-20次/分 尿Pr: （-）Bp: 90-130/60-85mmHg 中心静脉压：6-10cmH2ORBC：350-450万/mm3(男) 臂肺静脉时（乙醚法）：4-8秒二、讨论题（一）临床诊断及依据1.诊断风湿热（风湿性关节炎）风湿性心脏病； 全心衰度；二尖瓣狭窄、关闭不全亚急性细菌性心内膜炎（病程3个月以上）2.依据风湿性关节炎发热、关节疼痛风心病风湿病史： 全心衰：左心衰
5、：血痰、气短、紫绀、劳力性及夜间阵发病呼吸困难 右心衰：下肢水肿、肝大、脾大、颈静脉怒张、中心静脉压升高、臂肺静脉时延长、夜间阵发性呼吸困难二尖瓣窄、漏：心尖区收缩、舒张期杂音。亚心炎发病：有呼吸道感染史、风湿心瓣膜病者（占发病率60-80%）症状：发热 皮肤、粘膜（硷结膜）出血点：毒素作用、栓塞。体征：脾大（2/3的人出现：毒素、栓塞所致）、杵状指（心衰、缺氧结缔组织增生）、心衰症状。 化验：WBC升高(炎症)，RBC下降（由于贫血、出血） 尸检：硷结膜有小出血点心室内面可见灰褐色赘生物（数个）（二）本病的发病过程 风湿热 感染乙型溶血性链球菌，与人心肌、内膜有交叉抗原性，产生的抗体可针对菌
6、，同时损害心肌、心瓣膜。 风湿性心脏病（全心衰） 主要是二尖瓣受损（窄、漏）左心衰肺循环淤血肺动脉高压右心衰亚心炎 风心病基础上合并严重感染死亡 原因：病情不全加重 心衰、呼衰及多脏器功能衰竭（三）心尖区双期杂音及机理 心尖区二尖瓣听诊区 收缩期级吹风：有二尖瓣关闭不全、心脏收缩期血流经关闭不全的二尖瓣返流产生。 舒张期隆隆样杂音：二尖瓣狭窄导致右心舒张，左心房血通过狭窄的二尖瓣口流向右心室时受损产生。（四）病人为什么咳嗽、气短、血痰？ 表明有肺淤血、肺水肿：刺激肺感受器，引起咳嗽。 气短（机制同病例二） 血痰：肺淤血，病人咳嗽时小血管破裂中小水泡音：肺水肿造成。肺动脉第二音亢进：因肺动脉高压
7、引起。（五）夜间阵发性呼吸困难机制：平卧下肢静脉血回流增加加重肺淤血。 平卧膈肌上移胸廓变小。 入睡后迷走神经张力增高，气管口径便小，通气阻力增加。 熟睡后神经反射敏感性下降，肺淤血严重刺激呼吸中枢发生呼吸困难。（六）中心静脉压增高、臂肺循环时间延长 心衰心脏射血减少血流变慢循环时间延长 静脉淤血测时从颈静脉插管压力中心静脉压（七）颈静脉怒张、脾肿大右心衰静脉淤血压力增高静脉回流不畅（八）双下肢凹陷性水肿右心衰静脉回流减少静脉压力增高下肢回流不畅水肿 心脏射血减少醛固酮、ADH增加钠水潴留 下肢水肿淋巴回流受阻水肿（九）左上腹、右腰部疼痛 亚心炎栓子脱落脾栓塞（左上腹疼痛） 肾栓塞（右腰部疼痛
8、）：尿镜检血及蛋白尿WBC、中性粒细胞：全身感染毒血症RBC减少：脾栓塞（脾为储血器官） 肾栓塞（促红细胞生成素减少） 尿RBC（+） 毒素使红细胞受损尿蛋白（+）：肾小球基底膜受损。（十）病人为什么发热？机理是什么？发热：亚心炎细菌感染引起的毒血症所致体温升高（传染性发热）。 机制：细菌产致热源细胞EP 体温调节中枢调定点上移 中性细胞 肝星状细胞 产热散热 脾窦内皮细胞 外源性致热原 体温升高备注：臂肺循环时间是指从臂静脉注入乙醚，一定时间后，从肺呼出，闻到乙醚味的时间为臂肺循环时间，如果时间延长说明血流速度减慢。矮化砧嫁接的苹果树树冠体积小于乔化砧嫁接的苹果树树冠体积，矮化砧苹果树单株产量低于乔化砧苹果树，所以，栽植矮化苹果树必须根据不同的矮化砧木和不同类型的短枝型品种适当加大栽培密度5
