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1、一类指标（否决指标） 本栏发生的项目：无 有 编号（ ） 是否达标： 是 否编号评审内容否决标准检查方法检查结果是否达标1依法执业(1）违反医疗机构管理条例，评审期内未按时校验，或有暂缓校验记录，或未按核准的诊疗科目执业(2）违反中华人民共和国执业医师法、护士条例，使用非卫生技术人员从事诊疗活动，执业的医师或护士未注册，不具备独立执业资格的人员独立执业（3）违反中华人民共和国献血法，私自组织血源、采集血液、单采血浆（4）违反中华人民共和国传染病防治法，造成传染病传播、流行或其它严重后果（5）违反中华人民共和国母婴保健法，未取得母婴保健技术服务执业许可证开展相关的母婴保健技术（6）违反中华人民共
2、和国药品管理法，违规采购使用假冒伪劣药品首先查同级卫生监察部门提供的有关行政处罚资料（1）现场查看医院门诊诊疗科目设置情况，抽查住院病历记录；查医疗机构执业许可证正、副本，诊疗科目，有效期，校验记录 （2）随机抽查住院病历的病程记录、护理记录、检查报告单，查医师、护士签名，核对医师、护士执业证书（3）查阅输血科（血库）及采供血机构的有关资料；急救用血按有关规定执行（4）查各级疾控部门及卫生行政部门通报（5）医院开展遗传病诊断和产前诊断、婚前医学检查、结扎和终止妊娠手术的是否取得母婴保健技术服务执业许可证(6）抽查药品进货渠道、药品合格证明和标识（1）有无（2）有无（3）有无（4）有无（5）有无
3、（6）有无是 否2医疗安全（7）评审期内发生定性为完全责任的一级医疗事故（7）调阅省、市医疗事故鉴定委员会的鉴定文件（7）有 无是 否3诚信执业（8）违规发布虚假医疗广告（9）提供虚假统计数据和申报材料（10）伪造、篡改或者销毁病历资料造成不良影响（8）查属地工商行政管理部门提供的证明（9）现场抽查有关记录、文书（10）查医学会鉴定书、法院判决书等资料（8）有 无（9）有 无（10）有 无是 否4行风建设（11）就诊病人综合满意度85%（12）评审期内发生严重职务犯罪或严重违纪事件（11）查当年度同级卫生行政部门纪检监察机构提供的考核结果（12）查当地纪委、检察部门资料（11）合格 不合格（1
4、2）有 无 是 否5重大事件医院在评审期内发生下列事件之一：（13）因管理原因直接造成重大事件（14）其它原因造成重大事件隐瞒不报（13、14）查有关文件、新闻报道、医院报告、各类登记、会议及总值班记录（13）有 无（14）有 无是 否6指令性任务（15）未及时完成卫生行政部门下达的指令性/公益性任务（15）查同级或上级卫生行政部门证明，内容包括对口支援、救灾、征兵体检、招生体检、防盲、突发公共卫生事件处理等指令性/公益性任务（15）有 无是 否二类指标（准入指标）一、综合管理 本栏达标数: 达标率： %（一）规模与资源 编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标1医院核定床位数应同时达到下
5、列标准：(1) 核定床位数三级甲等 800张 三级乙等 600张二级甲等 280 张二级乙等 120 张(2)床位使用率：三级医院：90100%二级医院：85100%(1)查卫生行政部门有效文件(2)查前一年医院统计报表(3)床位使用率按实际开放床位数计算核定床位: 张开放床位 : 张 床位使用率: %是 否2主要专科床位数大内科、大外科床位相加占医院总床位百分比：三级甲等 50%三级乙等 55%二级甲等 60%二级乙等 65%现场检查、查看医院文件内 科： %外 科： %是 否3重症医学科床位数占医院总床位百分比：三级甲等2.5%三级乙等2.2%二级甲等2.0%二级乙等1.5%评审前一年医院
6、业务报表实地考查中心监护室、独立设科的重症监护病房重症医学科床位数： 张是 否4急诊科床位数占医院总床位百分比：三级甲等3% （必设EICU且1%）三级乙等3%二级甲等3% 二级乙等2.5% 评审前一年医院业务报表实地考查急诊科急诊科床位数： 张EICU床位数： 张是 否5卫技人员配备三级甲等：（1）床位卫技人员=11.25 以上（2）床位护理人员（含合同制执业护士，下同）=10.65以上三级乙等：（1）床位卫技人员=11.15 以上（2）床位护理人员=10.6 以上二级医院：（1）床位卫技人员=11 以上（2）床位护理人员=10.55以上中医药人员：床位：中医药人员=10.04以上评审前季度
7、末人事报表实际开放与核定床位数不一致的，取高位数（1）床位卫技人员=（2）床位护理人员=（3）床位：中医药人员=是 否6重要部门护理人员配备（1）病房护士与实际开放床位至少达到0.4：1，其中三级医院优质护理服务示范病房达到0.45：1（2）ICU护士与实际开放床位比达到2.5：1，其中三级甲等医院达到2.8：1（3）手术室护士与实际开放手术床位比达到3：1（4）麻醉后恢复室护士与实际开放恢复室床位比达到1：2评审前季度末人事报表实际开放与核定床位数不一致的，取高位数（1）病房护士：实际开放床位= ；示范病房护理人员比例=(2）ICU护士：实际开放床位=(3）手术室护士：实际开放手术床位=(4
8、) 麻醉后恢复室护士:实际开放恢复室床位=是 否7主要临床科室卫技人员专业技术职务配备三级甲等 三级乙等 二级甲等 二级乙等(1)急诊科 （2A） （1A） （2B） （1B） (2)ICU （1A） （2B） （1B） （1C） (3)内 科 （20A） （7A） （1A） （3B） (4)外 科 （16A） （7A） （1A） （3B） (5)妇产科 （2A） （1A） （3B） （1B） (6)儿 科 （3A） （1A） （1B） （1B） (7)耳鼻喉科 （1A） （2B） （1B） （1C） (8)口腔科 （1A） （2B） （1B） （1C） (9)眼科 （2A） （2B） （1B
9、） （1C）(10）感染科 （1A） （2B） （1B） （1C）(11) 中医科 （1A） （2B） （1B） （1C）(12）麻醉科 （1A） （3B） （1B） （1C）(13）护理部门 （2A） （5B） （3B） （1B） 检查结果填写方法：主任医（护）师为A，副主任医（护）师为B，主治（管）医（护）师为C(1)查人事科档案及资料(包括正式在编、在聘职工和延聘人员。返聘和外聘人员不计。民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内)（2）因本区域内有妇产科、儿童医院，而医院未设科的，并经卫生行政部门批准，妇产科、儿科可不纳入考核 （3）13欺项中允许有一项不合格(1）急诊科 （ ） (
10、2）ICU （ ） (3）内 科 （ ） (4）外 科 （ ） (5）妇产科 （ ） (6）儿 科 （ ） (7）耳鼻喉科 （ ） (8）口腔科 （ ） (9）眼科 （ ）(10）感染科 （ ）(11）中医科 （ ）(12）麻醉科 （ ）(13）护理部门（ ）是 否8主要二级临床专科卫技人员专业技术职务配备三级甲等 三级乙等 二级甲等 二级乙等(1）心内科 （4A） （1A） （1B） （1C）(2）呼吸科 （2A） （1A） （1B） （1C）(3）消化科 （2A） （1A） （1B） （1C）(4）神经内科 （2A） （2B） (5）内分泌科 （1A） （2B） (6）普外科 （4A） （
11、2A） （1A） （1C）(7）心胸外科 （2A） （2B） (8）神经外科 （2A） （1A） （1B）(9）骨科 （4A） （1A） （1B） （1C）(10）泌尿外科 （2A） （2B）检查结果填写方法：主任医（护）师为A，副主任医（护）师为B，主治（管）医（护）师为C(1)查人事科档案及资料(包括正式在编、在聘职工和延聘人员。返聘和外聘人员不计。民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内)（2）允许有一项不合格(1）心内科 （ ）(2）呼吸科 （ ） (3）消化科 （ ）(4）神经内科 （ ） (5）内分泌科 （ ）(6）普外科 （ ）(7）心胸外科 （ ） (8）神经外科 （ ）(9）骨科 （ ）(10）泌尿外科 （ ）是 否9主要医技科室卫技人员专业技术职务配备三级甲等 三级乙等 二级甲等 二级乙等(1）放射科 （2A） （1A） （1B） （1C）(2）超声科 （1A） （2B） （1B） （1C）(3）药剂科 （1A）
