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1、医院感染 诊断标准与病例解析 邢延清 淄博市中心医院 感染性疾病科 dxyyq2000 感染与医院感染的概念 社区感染 医院感染 感染性疾病：由病毒、细菌、真菌、衣原体、支 原体、立克次氏体、螺旋体、原虫等感染所致的疾病， 包括传染病和非传染性疾病。 感染 病原体与人体之间相互作用、相 互斗争的过程。 在医院外罹患的感染，包括具有 明确潜伏期而在入院后平均潜伏 期内发病的感染。 住院患者在住院期间发生的感 染和在医院内感染获得但在出 院后获得的感染。 医院感染定义 1980 美国 疾病控制中心 住院患者发生的感染，而在其入院时尚未发生 此感染，也未处于此感染的潜伏期 1983Last J.M在
2、医疗机构中获得的感染，即医源性感染 2001 中国 卫生部 住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期 间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感 染，但不包括入院前已开始或已处于潜伏期的 感染 2007 美国 医疗机构评审 委员会 个人在医疗机构接受治疗或服务时获得的任何 感染，包括一切与医院或医疗活动相关的感染， 不局限于医院内感染，也包括社区感染，不再 强调医院获得 2009 美国 CDC/NHSN 因感染的病原体或其毒素导致的局部或全身不 良反应，且该感染在患者进入医疗机构时不存 在或不处于感染的潜伏期 医院感染定义 广义：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染 l 感染地点住院、门诊、急
3、诊、诊所、社区 l 感染对象病人、陪护、探视、医务人员 狭义：住院患者及工作人员在医院内获得的感染 医院感染分类 n外源性感染（exogenous） 交叉感染其他患者、医务工作者、陪护人员 环境感染医院设备、医疗环境 n内源性感染（endogenous） 原位菌群失调：可逆 不可逆 二重感染 移位细菌失调：横向转移、纵向转移 血行易位 可预防 性感染 难以 预防性感染 1无明确潜伏期的感染，入院48小时后发生的感染 n绝大多数非法定传染病的感染，如肺炎、尿路感染、败血症 等无明确潜伏期 n入院，哪个医院？ n对转院病人，在外院获得的医院感染，也是医院感染，需在 调查表中注明为“外院” 2. 有
4、明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜 伏期后发生的感染。 n甲型肝炎26周，平均4周 n乙型肝炎16月，平均3月 n丙型肝炎2周6月，平均40天 n戊型肝炎29周，平均6周 n传单 儿童515天，成人47周 n流感 13天 n疟疾730天 n伤寒 230天，平均10天 n麻疹 612天，平均10天 3本次感染直接与上次住院有关。 如:输血相关感染、手术切口感染、植入物相关感染 n如何判断直接相关？ 目前缺乏统一标准，临床医师和调查者自行判断 n一般上次住院的出院时间距本次感染1月 n如果上次住院就有类似情况，则有关的可能性大 下列情况属于医院感染 4在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外
5、 脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又 分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的 感染。 新感染：如原有肺炎，现发生尿路感染；原有细菌性肺炎，抗感染治疗 后发生了真菌肺炎。 但原有感染的进一步发展则不是新感染 （1）迁徙性病灶：如金葡菌败血症发生肝脓肿、脾脓肿等 （2）局部蔓延：如肺炎发生同侧脓胸。 下列情况属于医院感染 5新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。 6由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、 结核杆菌等的感染。 如：放化疗、使用免疫抑制剂、创伤 7医务人员在医院工作期间获得的感染。 下列情况不属于医院感染 1皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。 2由于创伤
6、或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。 3新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单 纯疱疹、弓形体病、 水痘等。 4患者原有的慢性感染在医院内急性发作。 患者有慢性支气管炎基础，入院48h后出现急性发作 是否医院感染？ 是 慢性炎症慢性感染 慢性感染：多久是慢性？是否有症状？定义不统一。 病原体未清除，持续存在并排出体外 通常所说的慢性感染包括 n慢性胆囊炎、慢性阑尾炎、慢性阴道炎 n慢性乙型肝炎 医院感染诊断依据 1.详细的病史（既往史、现病史） 2.疾病发展过程的记录 3.实验室及影像学检查结果 4.易感因素 5.流行病学资料 6.入院至发病时间：是否大于48小时？ 7.该感染平
7、均潜伏期：是否超过平均潜伏期？ 医院感染主要依据临床诊断，力求作出病原学诊断 关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知 卫医发20012号 各省、自治区、直辖市卫生厅（局），新疆生产建设兵团卫生局， 有关部委卫生局（处），部有关直属单位： 为加强医院感染管理，提高医院感染诊断水平和监测的准确率， 我部组织有关专家，在充分论证、反复修改的基础上制定了医 院感染诊断标准（试行）。现印发给你们，请遵照执行。 附件：医院感染诊断标准（试行） 二一年一月二日 卫生部办公厅 2010年卫生部医院感染培训基地开始征求修改意见 新的标准出台还有漫长的时间 医院感染部位：12大类 n呼吸系统 n心血管系统 n血液
8、系统 n腹部和消化系统 n中枢神经系统 n泌尿系统 n手术部位 n皮肤和软组织 n骨、关节 n生殖道 n口腔 n其它（全身性感染） 呼吸系统 上呼吸道感染 n临床诊断 发热（38.0超过2天），有鼻咽、鼻旁窦和 扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。 n 病原学诊断 临床诊断基础上，分泌物涂片或培养可发现 有意义的病原微生物。 n说明： 必须排除普通感冒和非感染性病因（如过敏等） 所致的上呼吸道急性炎症。 为什么“发热（38超过2天)？ 如果所有上呼吸道感染全部上报统计，无疑任何 医院占第一位的感染都将成为上呼吸道感染。 一方面会使医院感染发生率大大增高，造成院内 感染问题 很严重的表象。 另一方面会
9、影响我们对真正严重的院内感染的关 注度，并对感控的决策产生误导。 呼吸系统 下呼吸道感染 【临床诊断 】符合下述两条之一即可诊断。 1患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情 况之一： 发热。 白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高。 X线显示肺部有炎性浸润性病变。 2慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞 性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发急性感染，并有病 原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病 变。 呼吸系统 下呼吸道感染 【病原学诊断】 临床诊断基础上，符合下述六条之一即可诊断。 1经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体。 2痰细菌定量培养分离病原菌数106
10、cfu/ml。 3血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。 4经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数 105cfu/ml；经支气管肺泡灌洗(BAL)分离到病原菌数104cfu/ml； 或经防污染标本刷(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼 吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者 病原菌数必须103cfu/ml。 5痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊 病原体。 6免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。 呼吸系统 下呼吸道感染 说明： 1痰液筛选的标准为痰液涂片镜检鳞状上皮细胞25个/ 低倍视野或鳞状上皮细胞：白
11、细胞1:2.5；免疫抑制和 粒细胞缺乏患者见到柱状上皮细胞或锥状上皮细胞与白细胞同时存在 ，白细胞数量可以不严格限定。 2应排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等所致的 下呼吸道的胸片的改变。 3病变局限于气道者为医院感染气管支气管炎；出现肺实质炎症(X 线显示)者为医院感染肺炎(包括肺脓肿)，报告时需分别标明。 呼吸系统 胸膜腔感染 【临床诊断】 发热，胸痛，胸水外观呈脓性、或带臭味、 常规检查白细胞计数 1000106/L。 【病原学诊断】 临床诊断基础上，符合下两条之一 1胸水培养分离到病原菌。 2胸水普通培养无菌生长，但涂片见到细菌 Case 1：术后3天的发热 n患者女性
12、，37岁，因发现左乳肿块1周入院。 n彩超示“左乳实性占位，乳腺Ca可能性大” n术后3天，体温连续两天波动在38.1-38.4，伴流涕、咳 嗽、咳少量白色痰。切口无红肿，引流管通畅，引流量约 10ml，色淡红。胸片检查无异常，血象不高 n请问：该例是否为医院感染？ Case 1：术后3天的发热 患者为普通感冒 手术后第3天，体温升高，为术后吸收热 术后吸收热在38左右，时间持续35天，不是医院感 染，如35天退热后又发热，且体温逐渐升高，需警惕 医院感染。 不属于医院感染诊断标准中的上呼吸道感染 Case 2：术后5天的发热 n患者女性，78岁，因声音嘶哑、吞咽困难入院。入院后通 过喉镜发现
13、食管新生物，取出活检诊断食管癌，遂行手术治 疗，术后呼吸机辅助通气，SIMV模式，吸氧浓度40%。 n术后第5天，出现咳嗽、咳痰，痰液黏稠，当天晚上发热， 体温39，心率112次/分，呼吸频率30次/分。血WBC 13109/L，N94.5%，CRP 125mg/L，降钙素原 1.43pg/ml。血气：PO2：67mmHg，PCO2：52mmHg ，SaO2：85%。双肺湿啰音。胸部床旁X线片显示，双肺下 野有斑片状渗出影。 n是否为医院感染？ Case 2：术后5天的发热 n分析：老年女性，术后一直呼吸机通气，通气5天左右出现 发热、咳嗽、咳痰等症状，胸部X片、体征、血象、CRP、 降钙素原
14、等符合肺部感染诊断。患者肺炎诊断明确，为院内 获得，考虑院内获得性肺炎HAP；由于为呼吸机辅助通气， 再次定义为呼吸机相关性肺炎VAP；通气时间为5天左右， 考虑晚发型VAP；呼吸频率30次/分， PaO2/FiO2=167.57mmol/L，满足重症肺 炎诊断标准，故综合考虑为晚发型重症VAP。送痰培养。根 据流行病学，调整抗菌药物，停头孢噻利改为头孢哌酮舒巴 坦。 是医院感染：呼吸机相关肺炎（VAP） Case 2：术后5天的发热 n痰培养示鲍曼不动杆菌，予以头孢哌酮/舒巴坦治疗后，患者 湿罗音减少，胸片示双肺斑片影略有吸收，患者仍发热，体温 高峰有下降。2天后痰培养再次报告为：嗜麦芽窄食
15、单胞菌。 痰培养发现嗜麦芽窄食单胞菌，是否医院感染？ 否！ 临床表现好转非新发感染 嗜麦芽多为定植菌 痰中常见的定植菌或污染菌 n念珠菌（如果没有其他部位培养阳性） n嗜麦芽窄食单胞菌 n洋葱伯克霍尔德菌 n凝固酶阴性葡萄球菌 n弗劳地柠檬酸菌（枸橼酸菌） n阴沟肠杆菌 n肠球菌 n木糖氧化产碱杆菌 Case 3：中心静脉置管后的发热 n患者男性，35岁，因上腹部疼痛4天于12月30日入院。 n饮酒后发病，无发热，恶心、呕吐数次，上腹部疼痛进行 性加重，CT示“急性胰腺炎、脂肪肝”。给予抑酸、抑酶， 补充血容量、维持水电解质平衡。 n1月1日呼吸急促、心率增快、腹痛加剧、躁动，氧饱和度 下降并
16、有CO2潴留，转入ICU，呼吸机辅助呼吸，右锁骨下 静脉行中心静脉导管置入，行血液灌流治疗。 n1月10日出现高热、寒战，体温39.6 ，呼吸道分泌物增 多，中上肺闻及大量干湿性啰音，右侧中心静脉置管处皮肤 稍红肿。血常规：WBC16.2109/L，N0.89。 n是否为医院感染？ Case 3：中心静脉置管后的发热 n立即行血培养、痰培养，因患者要进行血液滤过治疗，暂 未拔除中心静脉导管，调整抗菌药物，停哌拉西林他唑巴坦 改为美罗培南。 n1月12日仍高热、寒战，拔除中心静脉导管并留导管尖端送 培养，加用万古霉素治疗。 n1月14日痰培养为大肠埃希菌，血培养及1月16日导管培养 均为：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。 n1月15日左侧锁骨下再次中心静脉导管置管用于血滤治疗。 n万古霉素治疗至1月28日停用。2月3日成功脱机。 是医院感染：导管相关性血流感染（MRSA） 最有价值的
