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1、刘景源谈风温病辨证论治风温病可以分为初、中、末三期。初期用辛凉轻解法治疗。因为病在上焦，所以要用辛散、凉清、轻宣的药物来疏风清热，解除表邪。中期有气分热盛与热陷心包两种类型。气分热盛者，用清泄气热法治疗，如果是肠腑热结成实，可以用通下法，逆传心包营分，用清营养阴，豁痰开窍法治疗。到末期，邪气基本上解除了，但是由于在初期、中期的发热过程书消耗了阴液，往往出现肺胃阴伤，所以治疗用甘寒生津的药物来清养肺胃。1风热邪气侵袭肺卫风热邪气侵袭肺卫，是指风热邪气袭表而导致的卫分证，简称邪袭肺卫。这类病变有两种类型，二种是导致人体卫外功能失常，以发热，微恶风寒为主症的卫外失司证；一种是导致肺的宣发肃降功能失常
2、，以咳为主症的肺失宣降证。这两种证候类型的病机与临床表现不同，所以治疗也有差异，临床中要加以区分。(1)卫外失司【临床表现】热，微恶风寒，无汗或少汗，头痛，咳，口微渴，舌边尖红苔薄白，脉浮数。【证候分析】什么会出现发热？因为邪气侵袭到体表，正气就必然要调动到体表来祛邪，就如同敌入打到哪里，就要往哪里派兵反击一样。因为正气与邪气都集中在体表，正邪就相争予表，从而使体表的功能亢奋，具体表现就是体温升高而出现发热。因为是病变初起，邪气侵袭的部位表浅，邪浅病轻，正气与邪气斗争并不很激烈，所以发热不重，热势不很高，二般是中度发热，体温在38左右。为什么微恶风寒？是因为体表有风热邪气。风热虽然是阳邪，可以
3、开泄腠理，但是腠理虽然开泄了，阳气向外宣发却并不通畅。为什么呢？因为邪气要向里进，阳气要向外发散，这样正气与邪气就在体表相争，阳气向外宣发就受到了阻碍，这种惰况称为表郁。由于邪郁于表，体表的气机不畅，阳气的宣发受阻，所以病人体表的阳气不足，就出现了轻微的恶风寒症状。风温病初起的恶风寒与太阳伤寒初起比较要轻得多。因为伤寒初起是寒邪束表，阳气内闭，不能宣发到体表，这种情况称为表闭，所以病人自觉恶寒重。风温初起不是表闭，而是表郁，阳气向体表宣发虽然受阻，但并不是完全闭于里，体表的阳气虽然不足，但并不像伤寒初起那样严重，所以恶寒轻而发热症状更为突出。风温病初起邪袭肺卫，既可以无汗，也可以有少量汗出，为
4、什么呢？因为病人感受的是风热邪气，风热邪气与正气相争，使功能亢奋，体温升高，体内的气血运行就加快，所以津液被热邪蒸发而随着阳气向体表调动，就可能有汗。如果热势不重，蒸发津液的力量不大，也可能无汗。这种病人表气虽然不通畅，腠理却并不完全闭塞，津液能够渗出到体表，所以虽然无汗但皮肤并不于燥，是潮润的。总的来说，这种病人的特点是有汗也不会是大汗，无汗皮肤也不会干燥，而是潮润的。头痛，是风热上攻所致。因为风与热都是阳邪，这两种阳邪都主升，风热阳邪上攻，就逼迫气血上行，使气血塞滞在头部，头部充血，所以头部的经络就不通畅，不通则痛，就出现头痛。因为病人有汗，所以身痛不明显。咳，是由干表有邪气，肺的宣发肃降
5、功能障碍，肺气上逆所致。在生理状态下，肺气的运行一方面是向上、向外，通过皮毛、鼻与自然界进行气体交换，这就称为肺主宣发。一方面是向内、向下，这就称为肺主肃降。这种病人因为有邪气郁在表而出现表郁，肺的宣发功能不正常，肃降功能也就不正常这就如同只开门而不开窗，空气就不能对流，把门窗一起打开，空气就对流了一样。所以肺的宣发功能失常，肃降功能也就失常了。肺气向外宣气向下降都受阻，它就只能向上去，这是形成肺气上逆的机制。肺气向上是不是都称为上逆呢？不是。在正常的生理状态下，肺气既向表宣，又向上宣，所以才能司呼吸。既向内行，又向下降，所以才能通调气机和水道。肺气的宣发与肃降功能是相辅相成、对立统一的整体调
6、节功能。在这种生理状态下，肺气向上是正常的生理功能，不能称为上逆。在邪袭肺卫的情况下，由于表有风热邪气，使肺的宣发与肃降功能受阻，向体表宣发与向内、向下肃降酌道路不通畅了，就只能向上行，气流向上来得多了，呼吸道就不通畅了，这才是肺气上逆。由于肺气逆而上行，冲击了呼吸道，就出现了咳声。口微渴，是次要症状。风温病初起由于风热两种阳邪耗伤津液，可以出现口干、口渴。但是邪气在表，损伤津液并不严重，所以口渴程度轻微，也可能不渴。舌边尖红，是因为舌尖属上焦，邪在上焦气血充塞在属上焦的舌尖部，所以舌边尖部呈红色。因为邪气在表而未入里，所以舌苔无变化，仍呈薄白苔。脉浮，是因为邪在表，气血就-越要调动到体表来抗
7、邪，所以使脉浮在皮毛，轻取即得。脉数是因为有热，热邪动气血，使气血运行加快，而导致脉搏跳动频数。风温病卫外失司证与太阳伤寒初起的鉴别点是：太阳伤寒初起是恶寒重，发热轻。因为寒主收引、主凝滞，使皮肤、肌肉、血脉收引，血液凝滞，而致气血不通，不通则痛。所以病人头痛、身痛、腰痛、骨节疼痛，全身各个部位疼痛很严重。风温病卫外失司证是发热重，恶寒轻，而且只表现为头痛，身痛并不严重。再一点，伤寒是表闭，所以无汗，风温病卫外失司证是表郁，所以可见有汗。太阳伤寒初起脉浮紧，像牵绳转素一样。那是因为寒主收引，主凝滞，经脉收缩，血液凝滞，以致血液运行发生障碍，所以脉象有转素样的紧急感。风温病卫外失司证是数脉，脉不
8、紧。风温病卫外失司证与伤寒的太阳中风证更需要鉴别：从病因来讲，太阳中风是外感风邪。既然是外感风邪，为什么把它列入伤寒的范畴呢？是因为它以风邪为主而又夹寒邪。太阳中风与太阳伤寒相比较，太阳伤寒是寒邪，太阳中风是以风邪为主又夹寒邪。风温病的病囚是热邪为主而又夹风邪。由于太阳中风与风热侵袭肺卫两个证候的病因有风寒与风热的不同，所以二者的临床表现与治法就必然不同。太阳中风汗出的机制是卫强营弱。就是说，因为体表卫分的风邪强，使腠理开泄，进而鼓动津液外泄而为汗。由于汗出而使营阴受损，营气削弱，正气不足，而致脉浮缓。由于是外感风寒，所以病人的舌边尖不红，也不口渴。而风热邪气侵袭肺卫，则一中篇各论一是风热邪气
9、鼓动津液外泄而为汗。由于热邪鼓动血行，损伤津液，所以脉浮数，舌边尖红，口渴。【治法】凉轻解，疏风透热。【方药】银翘散（温病条辨）连翘一两(30)金银花-19(30)苦桔梗六钱(18)薄荷六钱(18)竹叶四饯(128)生甘草五饯156)芥穗四钱(128)淡豆豉五饯(15)牛蒡子六钱(18)1上杵为散，每服六钱(18)，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煎。肺药取轻清，过煎则味厚而入中焦矣。病重者约二时一服，日三服，夜一服；轻者三时一服，日二服，夜卅艮。病不解者，作再服。盖肺位最高，药过露，则过病所，少用又有病重药轻之患，散从普济消毒饮时时清扬法【方解】翘散出自温病条辨，是辛凉轻解，疏风透热法的代
10、表方剂。辛凉轻解，疏风透热法的治疗作用就是宜肺透邪因为病变的部位是在肺系的卫分，所以通过宣通肺气就可以使邪气从表而透，这种治法不是发汗法。为什么这样说呢？吴鞠通在温病条辨中反复强调太阴温病不能发汗，在银翘散的方论中他就明确地指出“按温病忌汗，汗之不惟不解，反生它患，该病在，徒伤足太阳无益；病自口，鼻吸受而生，徒发其表亦无益也。且汗为心，液；阳受伤，必有神明内乱，谵语癫狂，内闭外脱之变。再，误汗虽日伤阳，汗乃五液之一，未使不伤阴也，温病最善伤阴，用药又复伤阴，岂非为贼立帜乎？此古来用伤寒法治温病之大错也。”在“上焦篇”第6条中，他又提出：“太阴温病，不可发汗，发汗而汗不出者，必发斑、疹；汗出过多
11、者，必神昏谵语。”从吴鞠通的分析可以看出，温病不同于伤寒，它是外感风热邪气而不是寒邪。如果误用了辛温发汗的药物，不仅不能解除邪气，而且因为发散力撞太过，既损伤心阳，同时也损伤心阴，等于是火上浇油。不仅不能解除病邪，反而助长了邪气，损伤了正气，于是就出现了神昏、动风、发斑、发疹，甚至内闭外脱等变证、坏证。关于风热邪气侵袭肺卫的治疗，叶天士提出了“在表，初用辛凉轻剂”的治法。辛，是指药物的味，辛味能散、能行。有发散表邪的功效。凉，是指药性，凉性有清热的功效。轻，是指药物的质地，质轻的药物有轻扬升浮，宣透表邪的功效。用辛散、凉清、轻宣的药物组成方剂，就可以达到疏风清热，宣肺透邪的目的。吴鞠通所说的“
12、治上焦如羽，非轻不举”，也是强调治疗上焦肺系的病变要用轻扬宣透酌药物。在这一原则的指导下，吴鞠通总结叶天士的临床处方用药经验，制定了银翘散这个方剂。银翘散里加上鲜苇根共有十味药，君药是甘寒的银花与苦寒的连翘，臣药是辛温的芥穗与豆豉，芥穗就是荆芥的穗。在银翘散中，芥穗与豆豉是辛味药，但它们却是温性；银花与连翘是凉性药，但它们却不是辛味。可以说，银翘散中具体到每一味药物来讲，并不具备既是辛味又是凉性的特性。那么，为什么说它是辛凉之剂呢？这就涉及到中药学中“五味”的概念与方剂学中“方剂”的概念问题。中药的“味”，有天然味与功能味两个概念。天然味，是指药物本身固有的味道。比如说，麻黄、桂枝、细辛、生姜
13、、荆芥是辛味，用舌头尝一尝，它们确实有辛辣的味道，这种味道就是天然生成的毛而有些药物，比如石膏，用舌头品尝未必有辛辣的味道，但中药学却认为它是辛寒药。之所以说它是辛味，是因为它有“解肌”作用，能使足阳明胃经的热邪从肌肉向外发散，就以它的“散”热功能符合辛味能散的特性而说它是辛味，这类药的辛味就属于功能味。从药物的特性来看，凡是具有天然辛味的药物，一般都属于温性，而既具有天然辛味又是凉性的药物实属罕见。所谓“辛凉解表”药，实际上是以这类药物具有清解表热的功能而归类的。也就是说；它们一般不具有天然的辛味，说是辛味，其实是指的功能味。治疗外感风热的证候，既需要天然的辛味来发散风邪，又需要药物的凉性来
14、清除热邪，就不是天然味的“辛凉解表药”所能奏效的了。因此，就需要用辛温与寒琼的药物来组成方剂，共同起到疏风与清热的作用。中医学的方剂组成，并不是多种药物的堆砌，而是有着严格的组方要求的。方剂中的“方”，字，是方方正正、规规矩矩的意思。矩，是画出方形图案的工具，就是曲尺。规，是画出圆形图案的工具，就是圆规。所谓“无规矩不能成方圆”，就是指做事要有标准，要符合规矩。怎样才能使一个方剂方方正正、中规中矩、符合临床治疗的需要呢？这就需要遵循中医学的理论，依据药物的性、味、归经、升降浮沉功用，按照君、臣、佐使的组方配伍原则，把众多的药物组合到一起，使它们的治疗作用互相促进，以增强疗效，同时各药物之间又互
15、相制约，以降低、消除毒副作用。也就是说，在方剂中，各药物之间的相互配合，起到了增效、减毒作用。方剂中的“剂”字，是繁体字“劑”，是一个会意字。左边是一把刀，右边把刀反过来写，是个反刀，两边一边一把刀，中间是个“丫字，形容枝枝权权，不整齐，左边一刀砍下，右边一刀砍下，再加上旁边还有一个“刂”。是一把竖立的刀，再砍一刀，经过反复砍削，枝枝权权就被砍削得整整齐齐了。可以说，剂者，齐也。方剂二字，就是方正整齐、符合规矩的意思。中医师的处方，和厕师做菜是一个道理。做菜要用很多调料，比如要做酸辣白菜这道菜，就要放醋和辣椒，还要放少量白糖，就成了具有酸、辣、甜昧的“酸辣白菜”了。白菜本身酸吗？甜吗？辣吗？都
16、没有。加入调料，所需要的味道就出来了。中医师调配方剂和厨师的调味是一样的道理，在治疗疾病时，根据病情，把性味不同的药物调配在一起，使它们共同发挥作用，才能达到临床治疗的要求。银翘散这个方剂里的银花与连翘两味君药是凉性，芥穗与豆豉两味臣药是辛味。取臣药的辛味，取君药的凉性，就共同产生了辛与凉的作用。芥穗与豆豉是辛温药，这里只需要它的辛味，不需要它的温性，所以方中银花、连翘的用量是各一两，用量大；而芥穗的用量是四钱、豆敢是五钱，用量小。另外，芥穗与豆豉在辛温药中是比较平和的，温性不像麻黄、桂枝那样大，所以在方中的作用可以说是取其辛而制其温，取它的辛味，而用银花与连翘的凉性制纣了它的温性。就像往开水里兑凉水一样，往少量的开水里兑入大量的凉水，最后热水也变凉了，把它的温性给矫正过来了。从这四味药的质地来看，银花是花，连翘是外壳，芥穗是穗，也都符合轻扬的原则这四味药共用，就奠定了辛凉轻剂酌基础。关于豆豉，由于炮制方法不同，药性也有所不同，一种炮制方法是用少量麻黄、苏叶与大量黑豆同煮后发酵，所以性味是
