第七讲肝功能实验室检测

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1、第七讲 肝功能实验室检测,概述,肝脏的特点： 血管丰富：门静脉和肝动脉双重血供，且有肝静脉和胆道系统排泄 微细结构：物质的转运基础大量微绒毛 物质交换的基础较高通透性 能量保证的基础线粒体丰富 物质代谢的基础亚细胞结构丰富 化学组成：含有众多酶系,肝脏的基本功能,物质代谢：蛋白质、糖、脂类、胆红素、胆汁酸 生物转化 分泌与排泄 凝血与纤溶 激素的灭活 造血 肝细胞的再生,人肝细胞生长因子,肝功能试验的局限性,代偿和储备能力 检测结果与损害程度不一致 肝外因素,肝功能检查的目的,肝胆疾病辅助诊断 肝功能动态分析、疗效观察、预后判断 术前准备、用药监护 体检、健康普查,肝功能化验单,标本采集,空腹

2、12小时后采静脉血 取血清立即送检 应注意避免溶血,肝功能检查内容,一、蛋白质代谢功能检测 二、胆红素代谢检测 三、胆汁酸代谢检测 四、血清酶学检测,一、蛋白质代谢功能检查,（一）血清总蛋白、清蛋白/球蛋白比值,血清总蛋白（serum total protein，STP) 清蛋白（albumin, A） 球蛋白（globulin, G）,1、原理 90%的STP，全部A由肝脏合成 A又称白蛋白，正常人血清的主要蛋白质组分，半寿期1921天 保持血浆胶体渗透压：以维持血管内外体液的平衡 重要的营养蛋白：用于组织蛋白的补充和修复 具有缓冲酸碱的能力 血浆中主要的载体蛋白：包括胆红素、长链脂肪酸、胆

3、汁酸盐、前列腺素、类固醇激素、金属离子(如Cu2+、Ni2+、Ca2+)、药物(如阿司匹林片、青霉素),G：多种蛋白的混合物：免疫球蛋白、补体，多种糖蛋白、金属结合蛋白、多种脂蛋白及酶类 免疫功能，血粘度有关 反映病情严重程度 当肝脏受伤时，尤其是慢性炎症时合成增加,2、检测方法,双缩脲法（ STP） 溴甲酚绿法（ A） G = STP - A 蛋白电泳 散射比浊、透射比浊,3、参考值,STP：6080 g/L A: 4055 g/L G: 2030 g/L A/G: 1.52.5:1,4、血清蛋白测定的影响因素,年龄：新生儿，60岁以上老人 剧烈运动后STP 直立位 (较卧位) 溶血标本 乳

4、糜标本,临床意义：,STP常与A相平行，STP同时有G 常用于检测慢性肝损伤 可反映肝实质细胞储备功能,STP、A,见于血液浓缩：严重脱水、休克、饮水量不足 肾上腺皮质功能减退,STP、A,肝细胞受损，A合成 见于亚急性重症肝炎、慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、肝癌、缺血性肝损伤、毒素诱导性肝损伤 了解病情： A持续：病情加重，预后不良 A开始：肝细胞再生，治疗有效 低蛋白血症：STP60g/L或A25g/L，出现浮肿，胸、腹水,STP、A,肝外因素 营养不良：蛋白质摄入不足、消化吸收不良 丢失过多：肾病综合征、蛋白丢失性肠病、严重烧伤、急性大失血 消耗增加：重症结核、甲亢、恶性肿瘤 血液稀释

5、：水钠潴留、补液过度,STP、G,STP80g/L 或 G35g/L 慢性肝脏疾病： 自身免疫性慢性肝炎、慢活肝、肝硬化、慢性酒精性肝病、原发性胆汁性肝硬化 G与病情严重程度相关,STP、G,肝外因素 M球蛋白血症：多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症等 自身免疫性疾病：SLE、风湿热、类风湿关节炎等 慢性感染：结核、疟疾、黑热病、麻风病、慢性血吸虫病等,G,生理性：3岁的婴幼儿 免疫抑制：应用肾上腺皮质激素、免疫抑制剂 先天性低球蛋白血症,A/G倒置,A和/或G 严重肝功能损伤：慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、原发 性肝癌 M球蛋白血症：多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等,（1）急性肝脏

6、疾病： A正常或轻度 G轻度 STP、A/G可正常 （2）慢性肝脏疾病（慢性肝炎、肝硬化、肝癌） A 、 A25 g/L，易产生腹水 G STP 、A/G,肝脏疾病时的血清蛋白变化,（三）血清前清蛋白 （prealbumin, PAB),1、原理,经醋酸纤维素膜电泳后，在清蛋白前出现一条区带 PAB由肝细胞合成，分子量为60kD，半寿期比A短(约2d），是肝脏早期损害指标 与甲状腺素结合，运输VitA,2、临床意义,PAB见于： 早期肝炎、急性重症肝炎，有特殊诊断价值 肝硬化、肝癌、胆汁淤积性黄疸 其它：营养不良、恶性肿瘤、慢性感染,二、胆红素代谢检测,胆红素来源,胆红素的来源,胆红素的生成过

7、程,胆红素的生成过程,胆红素转运,肝细胞对胆红素的摄取,结合胆红素的生成,非结合胆红素（unconjugated bilirubin, UCB) ：不能透过生物膜，不能从肾脏滤过 结合胆红素（conjugated bilirubin, CB)：水溶性，尿中的胆红素为结合胆红素。当血中结合胆红素浓度超过肾阈（34mol/L），出现尿内胆红素,胆红素在肠道中的变化,非结合胆红素经肝脏代谢形成结合胆红素，结合胆红素随胆汁排入肠道，在肠道细菌作用下，生成尿胆原(urobilinogen, Uro) ，大部分随粪便排出，约20的尿胆原被肠道重吸收，经门脉入肝，重新转变为结合胆红素，再随胆汁排入肠腔，这就

8、是胆红素的肠肝循环。 极少量尿胆原逸入体循环，从尿中排除。,胆红素代谢过程（复习）,胆红素的测定,总胆红素血清胆红素在加速剂（咖啡因或甲醇）作用下与重氮试剂反应生成偶氮胆红素，颜色深浅与胆红素浓度成正比 结合/直接胆红素：血清与重氮试剂直接反应，在反应1分钟时测得的胆红素 非结合/间接胆红素：在血清与重氮试剂反应前，需先加入溶解剂（茶碱或乙醇）才能与重氮试剂反应,2、参考值,STB: 3.4-17.1 mol/L CB: 0-6.8 mol/L UCB: 1.7-10.2 mol/L STB - CB = UCB,临床意义,判断有无黄疸及黄疸程度 黄疸（jaundice）：由于血中胆红素升高致

9、皮肤、粘膜、巩膜及器官组织黄染的症状和体征。 胆红素是金黄色色素，当血清中浓度过高时，可扩散入组织，组织被染黄,黄疸程度：STB 17.134.2 mol/L 隐性黄疸 34.2171 mol/L 轻度黄疸 171342 mol/L 中度黄疸 342 mol/L 重度黄疸,鉴别诊断黄疸类型 溶血性黄疸 胆汁淤积性黄疸（梗阻性黄疸） 肝细胞性黄疸,溶血性黄疸：,各种原因所引起的溶血性疾病都可产生，如海洋性贫血、新生儿溶血、异型血输血、蚕豆病、蛇毒、大面积烧伤等 由于大量的RBC被破坏，形成大量的未结合胆红素，超过肝细胞的摄取、结合与排泌能力，使血中未结合胆红素含量显著增高，但由于未结合胆红素不能

10、通过肾小球，故尿胆红素试验呈阴性,未结合胆红素增加，导致肝细胞代偿性产生更多的结合胆红素，当其排入肠道后转变为尿胆原的量亦增多，因而肠道重吸收的尿胆原也相应增加，尿中尿胆原试验呈明显阳性,2.胆汁淤积性/梗阻性黄疸,各种原因引起的肝内或肝外完全或不完全梗阻如肝胆结石、肝胆肿瘤、寄生虫（如华支睾虫病、蛔虫）、胰头癌等 胆汁淤积使肝胆管内压增高，导致毛细胆管破裂，结合胆红素不能排入肠道而逆流入血由尿中排出，故尿胆红素检查呈强阳性 由于胆汁排入肠道受阻，故尿胆原也减少或缺如,梗阻性黄疸时胆红素代谢,胆汁淤滞性黄疸发生机制示意图,3. 肝细胞性黄疸,各种使肝细胞广泛受损的疾病均可产生，如病毒性肝炎、肝

11、硬化、钩体病、药物、毒物等引起的中毒性肝炎等 肝细胞损伤时其对胆红素的摄取、结合、排除功能均可能受损，对未结合胆红素的摄取降低使其在血中浓度升高,而产生的结合胆红素又有可能由于肝细胞肿胀、毛细胆管受压，而在肝细胞间弥散经血窦进入血循环，导致血中结合胆红素也升高，因其可溶于水并经肾排出，使尿胆红素试验呈阳性 同时经肠道吸收的尿胆原也因肝细胞受损不能将其转变为胆红素，而以尿胆原形式从尿中排出，使尿胆原试验呈阳性（轻度增加或正常）。在急性病毒性肝炎时，尿胆红素试验阳性可早于临床黄疸,三种类型黄疸的胆色素代谢检查结果,三、胆汁酸代谢检查,胆汁酸的肠肝循环,正常值： 总胆汁酸 0-10 umol/L,临

12、床意义,四、血清酶学检查,血清酶的分类,反映肝细胞变性坏死的酶：ALT、AST、LDH 反映胆道梗阻的酶：ALP、-GT 反映肝脏纤维组织增生的酶: MAO、HA、PH,（一）反映肝细胞损伤的酶 丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase, ALT） 天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase, AST),ALT,主要分布于肝脏，其次为骨骼肌、肾脏、心肌，WHO推荐的反映肝细胞损伤最敏感的指标之一，GPT AST，主要分布于心肌，其次为肝脏、骨骼肌、肾脏，GOT,重度肝损伤时升高,轻、中度肝损伤时升高,Reference Interval

13、,比色法(Karmen) 连续监测法(37) ALT 525卡门单位 1040U/L AST 828卡门单位 1040U/L ALT/AST（L/S）1,1 IU = 1mol/min,临床意义,急性病毒性肝炎：ALT和AST，ALT/AST (10倍甚至300倍以上),阳性率极高(80%100%) 急性重症肝炎时，病程初期转氨酶升高，以AST升高显著，如在症状恶化时，黄疸进行性加深，酶活性反而降低，即“胆酶分离” 慢性病毒性肝炎：N或轻度（35倍 ）；ALT/AST，提示慢性肝炎活动期,肝硬化：取决于肝细胞坏死程度 肝癌： N或轻度， ALT/AST 胆道梗阻： N或轻度 急性心肌梗塞： A

14、ST 其他,（二）反应胆道梗阻的酶 碱性磷酸酶(alkaline phosphatase, ALP) -谷氨酰转移酶(-glutamyl transferase, GGT),1.ALP（alkaline phosphatase),主要分布于肝脏、骨骼，其次为小肠、肾脏、胎盘等 血清中大部分ALP来源于肝脏与骨骼 胆道梗阻时, ALP生成增加而排泄减少,血清ALP,临床意义,肝胆系统疾病 肝内外胆管阻塞性疾病，ALP明显升高，与血清胆红素升高相平行； 累及肝实质细胞的疾病，ALP轻度升高 黄疸的鉴别诊断 胆汁淤积性黄疸：ALP和血清胆红素明显升高，转氨酶仅轻度升高； 肝细胞性黄疸：ALP正常或稍

15、高，血清胆红素中度增加，转氨酶明显升高； 肝内局限性胆道阻塞：ALP明显升高，ALT无明显增高，血清胆红素大多正常 骨骼疾病及其他,ALP（1）在阻塞性黄疸和肝癌时最高 骨骼疾病时由于成骨细胞增生活跃，产生大量骨性ALP（3） 妊娠以及癌症病人癌细胞产生大量胎盘性ALP（4）,2.GGT (-glutamyl transferase),催化谷胱甘肽上-谷氨酰基转移到另一个肽或另一个氨基酸上 分布于肾脏、胰腺、肝脏等 血清中-GT主要来自于肝脏 肝内合成亢进或胆汁排出受限时，血清中GGT增高,临床意义,胆道阻塞性疾病：如肝癌，GGT （肝内阻塞导致胆汁淤积，诱使肝脏产生更多的-GT，同时癌细胞又

16、产生癌性-GT，-GT明显升高，阳性率95%） 急性和慢性肝炎、肝硬化：GGT 急性和慢性酒精性肝炎、药物性肝炎：GGT中度以上升高，ALT、AST仅轻度增高或正常,（三）反映肝脏纤维组织增生的酶或蛋白,MAO、PH、 PP 、CIV、HA、LA,概述,肝纤维化是肝内结缔组织增生的结果，反映肝纤维化的酶与结缔组织的胶原和基质的分解及合成的关系,正常肝脏,完好肝小叶,肝硬化,肝假小叶（纤维增生）,1、MAO（monoamine oxidase),分布于肝、肾、胰、心等 肝MAO分布于线粒体，有氧的情况下催化单胺的氧化脱氢反应 MAO可加速胶原纤维的交联，血清MAO活性与体内的结缔组织增生呈正相关 临床上常用MAO活性测定来观察肝脏纤维化程度,临床意义,急性肝炎： N