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1、,第三十六章 阑尾炎,哈尔滨医科大学附属第二医院 哈医大二院肿瘤中心 结直肠肿瘤外科（普外九） 王锡山 TEL：18004510006,手术中沿结肠带向下追踪可找到阑尾。 长度:6-8cm；直径0.5-0.7cm。 体表投影:McBureny点 阑尾位置常见六种:回肠前位、盆位、盲肠后位、盲肠下位、盲肠外位、回肠后位等。,第一节 解剖与生理,第一节 解剖与生理,第一节 解剖与生理,第一节 解剖与生理,麦氏点（McBurney） 位于脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处； 麦氏点也是选择阑尾手术切口的标记点,阑尾动脉来自回结肠动脉，终末血管。 动静脉伴行，汇入门静脉，阑尾炎可引起门静脉炎或肝脓肿。
2、 阑尾神经传入脊髓节段在10、11，故阑尾炎初期表现为上腹或脐周牵涉痛。 阑尾有丰富的淋巴组织，参与免疫功能。,第一节 解剖与生理,第一节 解剖与生理,第一节 解剖与生理,阑尾粘膜和粘膜下层中含有较丰富的淋巴组织，被认为与回肠末端Peyer淋巴滤泡一起产生淋巴细胞和抗体，对防止病毒感染有一定的作用。,第二节 急性阑尾炎,【概述】 急腹症的首位。 青少年多见 。 1886年Fitz首先命名。 1889年McBureny提出外科手术治疗。 死亡率已降至0.1左右。 转移性右下腹痛及右下腹固定压痛为特征。,【病因】,阑尾管腔阻塞 阑尾管腔细，开口狭小，卷曲成弧形导致管腔易于阻塞。管腔阻塞后，阑尾粘膜
3、分泌粘液积聚，腔内压力上升，血运发生障碍，使阑尾炎症加剧。 细菌入侵 肠道内的各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。 其它 阑尾先天畸形（阑尾过长、过度扭曲、官腔细小、血运不佳）。,【临床病理分型】,急性单纯性阑尾炎:阑尾轻度肿胀，浆膜充血，附有少量纤维蛋白性渗出。 急性化脓性(蜂窝织炎性)阑尾炎:病变扩展到肌层和浆膜，阑尾显著肿胀、增粗，表面覆盖有脓性渗出。 急性穿孔性(坏疽性)阑尾炎:阑尾壁的全部或一部分全层坏死，浆膜呈暗红色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔多在阑尾根部和近端。 阑尾周围脓肿:阑尾炎症病程进展较慢，大网膜可移至右下腹部，将阑尾包裹形成脓肿。,急性阑尾炎转归,细菌感染,阑尾阻塞,开始于脐周
4、和上腹部，开始痛不严重，位置不固定，呈阵发性，系阑尾管腔阻塞后扩张、收缩引起的内脏神经反射性疼痛。 数小时(6-8h)后， ，呈持续性，这是阑尾炎症侵及浆膜，壁层腹膜受到刺激引起的体神经定位疼痛。 不同位置、不同病理类型阑尾炎的腹痛也有差异，穿孔性阑尾炎因阑尾管腔压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧。,【临床表现】,腹痛,腹痛转移并固定在右下腹部,恶心、呕吐最常见，早期为反射性，晚期与腹膜炎有关。 便秘或腹泻。 盆腔位阑尾炎时，炎症刺激直肠和膀胱，引起里急后重和尿频。 腹膜炎肠麻痹出现腹胀和停止排气排便、持续性呕吐。,【临床表现】,胃肠道症状,早期乏力。 中毒症状、心率快
5、、发热。 阑尾穿孔时体温会更高，可达40，如发生门静脉炎可出现寒战、高热和轻度黄疸。 阑尾化脓坏疽并腹腔广泛感染时，并发弥漫性腹膜炎，可同时出现血容量不足及败血症表现。,【临床表现】,全身症状,【体征】,右下腹压痛:压痛点常在麦氏点，随阑尾位置变异而改变，但始终固定在一个位置。病变早期腹痛尚未转移至右下腹时，压痛已固定于右下腹部。 腹膜刺激征:有腹肌紧张、反跳痛(Blumberg征)和肠鸣音减弱或消失等，是壁层腹膜受刺激的防御反应，提示阑尾已化脓、坏疽或穿孔。但小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱病人或盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征可不明显。 右下腹肿块：右下腹饱满，扪及一压痛性肿块，边界不清、固定。,
6、结肠充气试验(Rovsing试验): 用一手压住左下腹降结肠区，另手按压近端结肠，结肠内积气传至盲肠、阑尾，引起右下腹痛为阳性。,【特殊检查】,腰大肌试验: 左侧卧位后将右下肢向后过伸右下腹痛说明阑尾在盲肠后位。,【特殊检查】,闭孔内肌试验： 仰卧位，右髋、右膝屈曲90，向内旋转右下腹痛阑尾靠近闭孔内肌。 直肠指诊: 直肠右前方触痛，可触及痛性肿块。,【特殊检查】,皮肤感觉过敏区,【诊断】,转移性右下腹痛: 注意约1/3的病人开始就是右下腹痛，特别是慢性阑尾炎急性发作时。 右下腹固定压痛和腹膜刺激征: 早期自觉腹痛尚未固定时，右下腹就有压痛存在。 辅助检查:WBC、N 青年女性和有停经史的已婚
7、妇女，应排除宫外孕和卵巢滤泡破裂。,【鉴别诊断】,右下肺炎和胸膜炎:可反射性引起右下腹痛。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等呼吸道症状，胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等。 急性肠系膜淋巴结炎:多见于儿童上感后，临床上可表现为右下腹痛及压痛。但本病伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。 局限性回肠炎:为非特异性炎症，20-30岁的青年人较多见。急性期时，病变处的肠管充血、水肿并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛。位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点。,与内科急腹症的鉴别,【鉴别诊断】,右侧输卵管妊娠:右侧宫外孕破裂腹腔内出血刺激右下腹而腹痛。但宫外孕常有停经及早孕史，发病
8、前可有阴道出血。 卵巢囊肿扭转:有盆腔包块史，且发病突然，为阵发性绞痛，可伴轻度休克症状。妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，B超证实有囊性包块。 卵巢滤泡破裂:未婚女青年，月经后两周发病，因腹腔内出血引起右下腹痛。体征轻，腹穿可抽血。 急性附件炎:已婚妇女，有白带过多史，发病多在月经来潮之前。妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。,与妇产科急腹症的鉴别,【鉴别诊断】,溃疡病急性穿孔:穿孔后，胃内容物流注右髂窝，引起右下腹急性腹痛。但多有溃疡病史，多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈。 急性胆囊炎、胆石症:胆囊炎常有胆绞痛发作史，伴右肩和背部放散痛。检查时可有
9、莫菲氏征阳性，可触到肿大的胆囊，B超显示胆囊肿大和结石声影。 右侧输尿管结石:绞痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。右下腹压痛和肌紧张不太明显，腹部平片可发现阳性结石，而尿常规有大量红细胞。 急性美克尔憩室炎:为先天畸形，主要位于回肠的末端。当临床诊断阑尾炎而术中阑尾外观基本正常时，应仔细检查末段回肠至少1米，以免遗漏发炎的憩室。,与外科急腹症的鉴别,切莫小视阑尾炎,【治疗】,治疗原则,行阑尾切除术，切口一期缝合，有条件单位可采用腹腔镜技术切除阑尾。,原则上立即手术，术中清除腹腔脓液，根据情况放置引流管，术后应积极抗感染，预防并发症。,化脓性、穿孔性阑尾炎,先行非手术治疗，3-6个月后如仍有症状
10、者，再考虑切除阑尾。保守期间如脓肿有扩大并可能破溃时，应急诊引流。,阑尾周围脓肿,急性单纯性阑尾炎,【治疗】,非手术治疗适应症,【治疗】,单纯性阑尾炎及急性阑尾炎早期阶段，适当 药物治疗可能恢复正常者 病人不接受手术治疗，全身状况差或客观条 件不允许 伴有其他严重器质性疾病,主要治疗措施：选择有效抗生素,手术治疗,适应症:各类急性阑尾炎，慢性阑尾炎，阑尾脓肿保守3个月后仍有症状者及非手术治疗无效者。 术前准备:禁饮食4-6小时，确定手术时间后可给适量的镇痛剂，已化脓和穿孔者应给以广谱抗菌素。有弥漫性腹膜炎者，需行胃肠减压，静脉输液。 手术方法:单纯性阑尾炎，阑尾切除，切口一期缝合。近年开展了经
11、腹腔镜行阑尾切除。急性化脓性或坏疽性阑尾炎，阑尾切除，清除脓液后切口置乳胶片引流。 术后处理:输液、止痛、镇静及抗感染等。引流物要及时拔除，切口按时折线，防治并发症。,【治疗】,阑尾切除图解,逆行切除阑尾,特殊情况下的阑尾切除术,阑尾在腹膜后并粘连固定，不能按常规方法切除，而应打开后腹膜行逆行切除方法。 盲肠壁炎性水肿严重，用间断浆肌层内翻缝合方法埋入阑尾残端。 阑尾炎性水肿很重，脆弱易于撕碎，根部又无法钳夹结扎时，可用盲肠壁的荷包缝合，将未能结扎的阑尾残端内翻埋入盲肠腔内，外加间断浆肌层内翻缝合。 如合并移动盲肠，应将盲肠皱襞折叠紧缩缝合。 盲肠后卫阑尾，先将盲肠内翻，直视下切除。,急性阑尾
12、炎的并发症,腹腔脓肿:阑尾周围脓肿。常见部位有盆腔、膈下和肠间隙。临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀，腹膜刺激征象，压痛性包块和全身感染中毒症状等。B超诊断和定位。应及时手术切开引流。 内、外瘘:阑尾周围脓肿如未及时引流，一部分病例脓肿可向小肠或大肠内穿破，也可向膀胱、阴道或腹壁穿破，形成各种内瘘或外瘘。X线钡餐了解瘘管的走行和范围，选择扩大引流或切除瘘管。 门静脉炎(pylephlebitis):阑尾静脉中的感染性血栓，沿肠系膜上静脉至门静脉，致门静脉炎症。临床有肝肿大和压痛、黄疸、畏寒、高热等。可发展为细菌性肝脓肿。,阑尾切除术的并发症,切口感染: 最常见。未穿孔1%，穿孔达7-9%，穿孔并弥漫
13、性腹膜炎时高达30%。多因手术时污染切口、存留血肿和异物、引流不畅所致。表现为手术后23日体温升高，切口局部胀痛或跳痛，局部有红肿、压痛。应拆除缝线，充分引流。 腹膜炎、腹腔脓肿: 多由阑尾残端结扎不牢，缝线脱落所致。表现为手术后体温持续升高，腹痛、腹胀，全身中毒症状加剧。 腹腔内出血 粪瘘 阑尾残株炎 粘连性肠梗阻,特殊类型的阑尾炎,慢性阑尾炎 chronic appendicitis,多由急性演变而来。 多有粪石虫卵、扭曲粘连、淋巴结增生。 阑尾壁纤维化、增厚，管腔狭窄。 急性发作、反复发作史。 常发右下腹痛，右下腹压痛是唯一体征。 钡灌阑尾不显影为特征。 手术是唯一有效的治疗。 病理学慢
14、性阑尾炎和临床慢性阑尾炎并不总是相符。 最后诊断不是病理，而是手术后症状的完全解除。术后仍有症状不能轻易地按术后肠粘连对症治疗。,起源阑尾嗜银细胞 阑尾是消化道类癌的最常见部位 3/4发生在阑尾远端，少数发生在阑尾根部 临床表现与急性阑尾相似 如肿物小，无转移，单纯阑尾切除术可达到治疗目的 2.9%的病例表现为恶性肿瘤生物学特性，可发生转移，肿瘤侵润或淋巴结转移，应采取右半结肠切除 远处转移者可用化疗，5年生存率大于50%,阑尾肿瘤,一、阑尾类癌,起源于阑尾黏膜的腺上皮，分为结肠型和黏液型两种亚型 结肠型阑尾腺癌与右半结肠癌相似，常被称为阑尾的结肠型癌，其术前最常见的表现与急性阑尾炎或右半结肠癌相似 术前钡灌肠显示盲肠外肿物 常需术中病理确诊 治疗原则为右半结肠切除术 黏液型预后优于结肠型,阑尾肿瘤,二、阑尾腺癌,包括阑尾黏液囊肿和假性黏液瘤 75-85%为良性囊腺瘤，少数为囊性腺癌 病人可有无痛性肿块，或者腹部CT偶然发现 当囊肿破裂时，良性者经阑尾切除可治愈，如为恶性可发生腹腔内播散种植转移 假性黏液瘤是阑尾分泌黏液的细胞在腹腔内种植而成，可造成肠粘连梗阻和内瘘，主张彻底切除或反复多次手术处理，5年生存率可达50%,阑尾肿瘤,三、阑尾囊性肿瘤,
