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1、第二章 泻下剂,凡以泻下药为主组成，具有通导大便、排除胃肠积滞、荡涤实热，或攻逐水饮、寒积等作用，治疗里实证的方剂，统称泻下剂。本类方剂是根据素问阴阳应象大论“其下者， 引而竭之；中满者，泻之于内”的理论立法。属于“八法” 中的“下法”。 形成里实证的病因不一，有因热而结者，有因寒而结者，有因燥而结者，有因水而结者。人体体质有虚实之异，故治法、用药亦随之而不同。因热结者，宜寒下；因寒结者，宜温下；因燥结者，宜润下；因水结者，宜逐水；邪实而正虚者，又当攻补兼施。因而泻下剂相应的分为寒下、温下、润下、逐水和攻补兼施五类。,泻下剂是为里实证而设，用于表证已解，里实已成之时。若表证未解，里实虽成，亦不
2、 可纯用泻下剂，以防表邪随下法内陷而变生他证，应权衡表证与里实证之轻重缓急，或先解表后攻里，或表里双解，方能切合病情。若兼瘀血、虫积、痰浊，则宜配合活血祛瘀、驱虫、化痰等法。对年老体弱、孕妇、产后或正值经期、病后伤津或亡血者，均应慎用或禁用。必要时宜配伍补益扶正之品，以其攻邪不忘扶正。泻下剂大都易伤胃气，使用时应得效即止，慎勿过剂。同时，服药期间应注意调理饮食，少食或忌食油腻或不易消化的食物，以免重伤胃气。,第一节 寒下,寒下剂，适用于里热积滞实证。症见大便秘结，腹部胀满疼痛，甚或潮热，苔黄厚，脉实等。常用寒下药如大黄、芒硝等为主组成方剂。由于实热积滞于肠胃，易致气机升降阻滞，甚至导致气滞血瘀
3、，故常配伍行气与活血祛瘀药如厚朴、枳实、木香、桃仁、丹皮等。代表方如大承气汤、大黄牡丹汤。,大承气汤伤寒论,【组成】大黄酒洗，四两（12g） 厚朴去皮，炙，半斤（24g） 枳实炙，五枚（12g） 芒硝三合（9g） 【用法】上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服。得下，余勿服（现代用法：水煎，先煎厚朴、枳实后下大黄，芒硝溶服）。 【功用】峻下热结。 【主治】 1阳明腑实证。大便不通，频转矢气，腕腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，甚或潮热谵语，手足？然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。 2热结旁流证。下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛
4、，按之坚硬有块，口舌干燥脉滑实。 3里热实证之热厥、痉病或发狂等。,【方解】 方中大黄苦寒通降，泻热通便，荡涤胃肠实热积滞，是为君药。 芒硝咸寒润降，泻热通便，软坚润燥，以除燥坚，用以为臣。 硝、黄配合，相须为用，泻下热结之功益峻。实热内阻，腑气不行，故佐以厚朴下气除满、枳实行气消痞，合而用之，既能消痞除满，又使胃肠气机通降下行以助泻下通便。 四药相合，共奏峻下热结之功。本方峻下热结，承顺胃气之下行，故名“大承气”。,大黄牡丹汤 金匮要略,【组成】大黄四两（12g） 牡丹一两（3g） 桃仁五十个（9g） 冬瓜仁半升（30g） 芒硝三合（9g） 【用法】以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，
5、顿服之（现代用法：水煎服）。 【功用】泻热破瘀，散结消肿。 【主治】肠痈初起，湿热瘀滞证。右少腹疼痛拒按，按之其痛如淋，甚则局部肿痞，或右足屈而不伸，伸则痛剧，小便自调，或时时发热，自汗恶寒，舌苔薄腻而黄，脉滑数。,【方解】 方中大黄苦寒攻下，泻热逐瘀，荡涤肠中湿热瘀结之毒；丹皮苦辛微寒，能清热凉血，活血散瘀，两药合用，泻热破瘀，共为君药。 芒硝咸寒，泻热导滞，软坚散结，助大黄荡涤实热，使之速下；桃仁活血破瘀，合丹皮散瘀消肿，共为臣药。 冬瓜仁甘寒滑利，清肠利湿，引湿热从小便而去，并能排脓消痈，为治内痈要药，是为佐药。 综观全方，合泻下、清利、破瘀于一方，湿热得清，瘀滞得散，肠腑得通，则痈消而
6、痛止，为治湿热瘀滞肠痈的有效方剂。,大陷胸汤 伤寒论,【组成】大黄去皮，六两（10g）芒硝一升（10g）甘遂一钱七（1g） 【用法】上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一二沸，内甘遂末，温服一升。得快利，止后服（现代用法：水煎，溶芒硝，冲甘遂末服）。 【功用】泻热逐水。 【主治】水热互结之结胸证。心下疼痛，拒按，按之硬，或从心下至少腹硬满疼痛，手不可近。伴见短气烦躁，大便秘结，舌上燥而渴，日晡小有潮热，舌红，苔黄腻或兼水滑，脉沉紧或沉迟有力。,【方解】 方中甘遂善攻逐水饮，泻热破结，为君药。 大黄。芒硝荡涤肠胃，泻结泄热，润燥软坚，为臣佐之用。 综观全方，泻热与逐水并施，使水热
7、之邪从大便而去，且药简量大，力专效宏，为泻热逐水之峻剂。,第二节 温 下,温下剂，适用于里寒积滞实证。症见大便秘结，院腹胀满，腹痛喜温，手足不温，甚或厥冷，脉沉紧等。寒邪非温不去，积滞非下不除，故常用泻下药大黄、巴豆等与温里药附 子、干姜、细辛等配伍，变寒下药为温下之用，以达温散寒结、通下里实之功。若寒积兼有脾气不足者，宜适当配伍补气之品如人参、甘草等。代表方如大黄附子汤、温脾汤。,大黄附子汤金医要略,【组成】大黄三两（9g） 附子炮，三枚（12g） 细辛二两（3g） 【用法】以水五升，煮取二升，分温三服。若强人煮取二升半，分温三服。服后如人行四五里，进一服（现代用法：水煎服）。 【功用】温里
8、散寒，通便止痛。 【主治】寒积里实证。腹痛便秘，胁下偏痛，发热，手足厥冷，舌苔白腻，脉弦紧。,【方解】 本方意在温下，故重用辛热之附子，温里散寒，上腹胁疼痛；以苦寒泻下之大黄，泻下通便荡涤积滞，共为君药。 细辛辛温宣通，散寒止痛，助附子温里散寒，是为臣药。 大黄性味虽属苦寒，但配伍附子、细辛之辛散大热之品，则寒性被制而泻下之功犹存，为去性取用之法。三味协力，而成温散寒凝、苦辛通降之剂，合成温下之功。,温 脾 汤备急千金要方,【组成】大黄五两（15g） 当归 干姜各三两（各9 g） 附子 人参 芒硝 甘草各二两（各6g） 【用法】上七味，？咀，以水七升，煮取三升，分服，一日三次（现代用法：水煎服
9、） 【功用】攻下冷积，温补脾阳。 【主治】阳虚寒积证。腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止，手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。,【方解】 方中附子配大黄为君，用附子之大辛大热温壮脾阳，解散寒凝，配大黄泻下已成之冷积。 芒硝润肠软坚，助大黄泻下攻积；干姜温中助阳，助附子温中散寒，均为臣药。 人参、当归益气养血，使下不伤正为佐。 甘草既助人参益气，又可调和诸药为佐使。 诸药协力，使寒邪去，积滞行，脾阳复。 综观本 方，由温补脾阳药配伍寒下攻积药组成，温通、泻下与补益三法兼备，寓温补于攻下之中，具有温阳以祛寒、攻下不伤正之特点。,第三节 润 下,润下剂，适用于肠燥津亏，大便秘结证。症见大便干结，小便短赤，舌苔
10、黄燥，脉滑实；或大便秘结，小便清长，面色青白，腰膝酸软，手足不温，舌淡苔白，脉迟。前者属肠胃燥热之“热秘”，常用润下药如麻子仁、杏仁、郁李仁之类，适当配伍寒下药如大黄、芒硝以及滋阴养血药如白芍、当归等组成方剂。后者为肾气虚弱之“虚秘”，常用温肾益精。养血润肠药如肉灰蓉、牛膝、当归之类为主，配伍升清降浊之品如升麻、枳壳、泽泻等组成方剂。代表方如麻子仁丸、济川煎。,麻子仁丸（脾约丸）伤寒论,【组成】麻子仁二升（500g） 芍药半斤（250g） 积实炙，半斤（250g） 大黄去皮，一斤（500g） 厚朴炙，去皮一尺（250g） 杏仁去皮尖，熬，别作脂一升（250g） 【用法】上六味，蜜和丸，如梧桐子
11、大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度（现代用法：上药为末，炼蜜为丸，每次9g，每日12次，温开水送服。亦可按原方用量比例酌减，改汤剂煎服）。 【功用】润肠泄热，行气通便。 【主治】胃肠燥热，脾约便秘证。大便干结，小便频数。,【方解】 方中麻子仁性味甘平，质润多脂，功能润肠通便，是为君药。 杏仁上肃肺气，下润大肠；白芍养血敛阴，缓急止痛为臣。 大黄、枳实、厚朴即小承气汤，以轻下热结，除胃肠燥热为佐。蜂蜜甘缓，既助麻子仁润肠通便，又可缓和小承气汤攻下之力，以为佐使。 综观本方，虽用小承气以泻下泄热通便，而大黄、厚朴用量俱从轻减，更取质润多脂之麻仁、杏仁、芍药、白蜜等，一则益阴增液以润肠通便，使腑气
12、通，津液行，二则甘润减缓小承气攻下之力。本方具有下不伤正、润而不腻、攻润相合的特点，以达润肠、通便、缓下之功，使燥热去，阴液复，而大便自调。,济川煎景岳全书,【组成】当归三至五钱（9-15g） 牛膝二钱（6g） 肉苁蓉酒洗去咸，二至三钱（6-9g） 泽泻一钱半（4.5g） 升麻五分至七分或一钱（1.5-3g） 枳壳一钱（3g） 【用法】水一盅半，煎七分，食前服（现代用法：水煎服）。 【功用】温肾益精，润肠通便。 【主治】肾阳虚弱，精津不足证。大便秘结，小便清长，腰膝酸软，头目眩晕，舌淡苔白，脉沉迟。,【方解】 方中肉苁蓉味甘咸性温，功能温肾益精，暖腰润肠，为君药。 当归补血润燥，润肠通便；牛膝
13、补益肝肾，壮腰膝，性善下行，共为臣药。 枳壳下气宽肠而助通便；泽泻渗利小便而泄肾浊；妙用升麻以升清阳，清阳升则浊阴自降，相反相成，以助通便之效，以上为佐药。 诸药合用，既可温肾益精治之本，又能润肠通便以治标。用药灵巧，补中有泻，降中有升，具有“寓通于补之中、寄降于升之内”的配伍特点。,第四节 逐 水,逐水剂，适用于水饮壅盛于里的实证。常见胸胁引痛或水肿腹胀，二便不利，脉实有力证。此时非一般淡渗利湿治法所能胜任，只宜峻下逐水，使体内积水通过大小便排出，以 达消除积水肿胀之目的，常用大戟、芫花、甘遂、牵牛子等峻下逐水药为主组成方剂。因此 类药物药力峻猛，有一定的毒性，故常须配伍养胃扶正之品如大枣等
14、。代表方如十枣汤。,十枣汤伤寒论,【组成】芫花熬 甘遂 大戟各等分 【用法】三味等分，各别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合去滓，内药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下后病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养（现代用法：上3味等分为末，或装人胶囊，每服0.51g，每日1次，以大枣10枚煎汤送服，清晨空腹服。得快下利后，糜粥自养）。 【功用】攻遂水饮。 【主治】 1.悬饮。咳唾胸胁引痛，心下痞硬胀满，干呕短气，头痛目眩，或胸背掣痛不得息，舌苔滑，脉沉弦。 2.水肿。一身悉肿，尤以身半以下为重，腹胀喘满，二便不利。,【方解】 方中甘遂善行经隧水湿，是为君药。 大
15、戟善泄脏腑水湿，芫花善消胸胁伏饮痰癖，均为臣药。 三药峻烈，各有专攻，合而用之，则经隧脏腑胸胁积水皆能攻逐，且逐水之力愈著。 然三药峻猛有毒，易伤正气，故以大枣十枚为佐，煎汤送服。寓意有三：缓和诸药毒性；益气护胃，减少药后反应；培土制水，邪正兼顾。,第五节 攻补兼施,攻补兼施剂，适用于里实正虚之大便秘结证。常以腕腹胀满，大便秘结兼气血阴津不足为主要表现。若不攻则里实不去，只下则正气更伤；不补则正虚难复，纯补则里实愈坚。故有攻补兼施，邪正兼顾，方可两全。常用大黄、芒硝等攻下药与人参、当归、生地、玄参、麦冬等补益药配伍组成方剂。代表方如黄龙汤。,黄龙汤伤寒六书,【组成】大黄（9g） 芒硝（12g）
16、 枳实（6g） 厚朴（3g）当归（9g）人参（6g）甘草（3g）（原书未注用量） 【用法】水二盅，姜三片，枣二枚，煎之后，再入桔梗煎一沸，热服为度（现代用法：上药加桔梗3g、生姜3片、大枣2枚水煎，芒硝溶服）。 【功用】攻下通便，补气养血。 【主治】阳明腑实，气血不足证。自利清水，色纯青，或大便秘结，腕腹胀满，腹痛拒按，身热口渴，神疲少气，谵语，甚则循衣摸床，撮空理线，神昏肢厥，舌苔焦黄或焦黑， 脉虚。,【方解】 方中大黄、芒硝、枳实、厚朴（即大承气汤）攻下热结，荡涤肠胃实热积滞，急下以存正气。人参、当归益气补血，扶正以利祛邪，使攻不伤正。肺与大肠相表里，欲通胃肠，必先开宣肺气，故配桔梗 开宣肺气以利大肠，以助通腑之大黄，上宣下通，以降为主。姜、枣、草补益脾胃，助参、归补虚，甘草又能调和诸药。诸药合用，既攻下热结，又补益气血，使祛邪不伤正，扶正不碍邪。综合本方，用药精妙，配伍得当，攻补兼施，为邪正合治之
