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1、ICS点击此处添加中国标准文献分类号DB37山东省地方标准DB 37/ T XXXX2019医疗保障经办服务通则Healthcare security services-General principlesXXXX - XX - XX发布XXXX - XX - XX实施山东省市场监督管理局发布DB37/ T XXXX2019目 次前言IV1 范围12 规范性引用文件13 基本原则14 总体要求25 服务机构与人员要求25.1 机构要求25.2 人员要求36 服务对象与方式46.1 服务对象46.2 服务方式47 服务内容与要求57.1 经办服务57.2 咨询服务58 服务制度68.1 首问负责
2、制68.2 容缺受理制68.3 限时办结制68.4 否定报备制68.5 岗位A、B角工作制68.6 延时服务制68.7 导办代办制69 信息公开69.1 公开内容79.2 公开形式及要求710 投诉处置710.1 投诉受理范围710.2 投诉方式和渠道710.3 处置要求711 服务监督、评价与改进711.1 服务监督711.2 服务评价711.3 服务改进7附录A （资料性附录） 文明服务用语9前言本标准按照GB/T 1.12009给出的规则起草。本标准由山东省医疗保障局提出、归口并监督实施。本标准起草单位：本标准主要起草人： 9医疗保障经办服务通则1 范围本标准规定了医疗保障经办服务的基本
3、原则、总体要求、服务机构与人员要求、服务对象与方式、服务内容与要求、服务制度、信息公开、投诉处置、服务监督、评价与改进等。本标准适用于山东省行政区域内的医疗保障经办服务机构。2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T 2893.1 图形符号 安全色和安全标志 第1部分：工作场所和公共区域中安全标志的设计原则GB/T 2894 安全标志GB/T 10001.1 标志用公共信息图形符号 第1部分: 通用符号GB/T 10001.9 标志用公共信息图形符号 第
4、9部分：无障碍设施符号GB/T 16179 安全标志使用导则GB/T 17242 投诉处理指南GB/T 18883 室内空气质量标准GB/T 19038 顾客满意测评模型和方法指南GB/T 19039 顾客满意测评通则3 基本原则3.1 依法合规根据医疗保障的法律、法规、规章及相关政策开展医疗保障经办服务，正确行使国家赋予的工作职权，维护社会公共利益和服务对象的合法权益。3.2 公平规范根据医疗保障经办规定和程序，公平公正对待服务对象。规范医疗保障经办行为，提供规范统一的医疗保障经办服务。3.3 优质高效建立健全医疗保障经办服务体系，提高医疗保障经办服务的可及性与质量。优化服务环境，完善服务设
5、施，推行文明服务，提高服务效率。3.4 公开诚信实行服务公开，履行服务承诺，主动接受政府、社会与服务对象的监督。4 总体要求医疗保障经办服务应借助智能化、信息化等手段推动“一窗受理、一次办好”，做到“四最”“六统一”： “四最”，即在确保基金安全的情况下实现： 提交材料最少； 办事流程最简； 办理时限最短； 服务质量最优。 “六统一”，即省市县三级： 统一经办事项名称； 统一经办方式； 统一经办流程； 统一申办材料； 统一办理时限； 统一服务标准。5 服务机构与人员要求5.1 机构要求5.1.1 服务场所5.1.1.1 应建立满足服务对象需求的场所，符合集中式、开放式工作环境的要求。5.1.1
6、.2 应根据服务功能类型合理划分窗口服务区、咨询服务区、自助服务区、等候区等功能区，建筑面积和房屋结构应符合工作需求。5.1.1.3 室内空气质量要求应符合GB/T 18883的规定。5.1.1.4 各功能区域及公共区域应采光充足、温湿度适宜、保持通风，做到窗明几净、地面整洁，无污物、无异味。5.1.2 服务设施及用品5.1.2.1 应设置必要的服务设施，主要包括服务导询台、自助服务机、排号机、填表桌台、复印机、意见评议箱、公共卫生间等。填表桌台上应放置必要的统一的材料样表，方便办事群众及时进行业务办理。5.1.2.2 应配备办事指南、休息座椅、笔墨、饮水机、应急药箱、老花镜、雨伞、手机充电器
7、、免费wifi等便民设施及用品。5.1.2.3 宜为特殊人群设置无障碍设施通道，配备专用卫生设施等。5.1.3 标志标识5.1.3.1 医疗保障经办机构应设置清晰、统一、可识别的视觉识别系统和导向标识系统。导向标识在所设置的环境中应醒目，应设置在易于发现的地方，并避免被其他固定物体遮挡。5.1.3.2 公共标志的风格应和谐统一，定位应精确直观，指示应简洁清晰，公共信息图形符号应满足GB/T 10001.1、GB/T 10001.9的要求。5.1.3.3 安全标志的使用应符合GB/T 2893.1、GB/T 2894和GB/T 16179的要求，包括但不限于： 禁止标志，如“禁止吸烟”等； 警告
8、标志，如“注意安全”等； 提示标志，如“紧急出口”等。5.1.3.4 破损、过期、失效的标志应及时更换或撤除。5.1.3.5 各服务区应设置明确的标牌，各服务窗口正上方采用电子屏幕等方式标示对应的窗口编号，具有显示当前办理顺序数等功能。5.1.4 窗口设置5.1.4.1 医疗保障经办机构应根据服务对象的流量变化，合理配备并动态调整可提供服务的窗口数量，确保达到服务目标要求。5.1.4.2 按照“一窗口”办理的要求，设置全事项无差别受理窗口，实现“一站式”服务。5.1.4.3 窗口标识应美观醒目，形状、图案、文字规范统一。5.1.4.4 窗口工作台面样式、物品摆放应整齐，台面高度设置应方便舒适。
9、5.1.4.5 窗口台面上应设置电子评价器，便于群众在窗口服务结束时对医疗保障经办人员的服务进行评价。5.2 人员要求5.2.1 基本要求5.2.1.1 医疗保障经办人员的配备应与服务对象数量相适应，确保服务提供能力满足服务对象需求。5.2.1.2 医疗保障经办人员应具备满足服务岗位需求的专业知识、服务技能。对于有特殊需求的岗位，还应具备相应的资质证书。5.2.1.3 应对医疗保障经办人员开展系统培训，包括岗前培训、岗中定期业务知识培训等。5.2.2 仪容仪态5.2.2.1 着装得体、亮牌上岗。5.2.2.2 妆容自然大方，讲究卫生。头发清爽、整洁，保持手部清洁，佩戴饰品庄重得体。5.2.2.
10、3 坐姿端正，站姿挺拔，行姿稳重。5.2.3 服务用语5.2.3.1 应讲普通话，各地可根据实际工作需要，使用其他语言。5.2.3.2 用语准确，称呼恰当，问候亲切，语气诚恳。5.2.3.3 接听电话时: 通话开始时，应问候“您好”，然后自报部门或单位； 电话交谈应简明扼要，避免占线时间过长； 通话结束时应礼貌道别； 通话时如遇其他咨询，应示意咨询者稍等；如遇其他来电未能接听的，应及时回拨。5.2.3.4 与服务对象交流时，语调应热情、温和，语速和音量适中，以服务对象能听清楚而不影响周围人办事为宜。5.2.3.5 应使用文明服务用语（见附录A）。5.2.4 行为举止5.2.4.1 迎送5.2.
11、4.1.1 服务开始时，应主动问候，并微笑示意引导。5.2.4.1.2 服务完成时应主动向服务对象递交受理回执等各类文件资料，并告知相关注意事项，微笑告别。5.2.4.2 解答5.2.4.2.1 应认真倾听，准确了解服务对象需求，并积极回应，做到对答如流。5.2.4.2.2 对能解答的问题，应耐心完整解答；对于不能即时解答的问题，应耐心说明原因或主动联系有关人员处置。5.2.4.3 办理5.2.4.3.1 符合受理条件的事项，应告知办理时限；不符合受理条件的事项，应一次性告知补正内容。5.2.4.3.2 非本窗口受理事项，应告知该事项具体受理服务区域。5.2.4.3.3 服务提供过程中如遇其他
12、咨询，应示意咨询者稍后，至当前服务结束后再予以解答，如遇电话，应示意服务对象后接听。5.2.5 工作纪律5.2.5.1 严格遵守考勤制度，按时上下班，不迟到、不早退，不擅自离岗、缺岗、串岗，有事及时办理请假手续。5.2.5.2 自觉执行有关法律法规，严格办事程序，不擅自主张、各行其事。5.2.5.3 严格按照时限要求办理相关服务事项。5.2.5.4 以下行为应严格禁止： 带无关人员进入办公区域； 工作日白天饮酒； 在服务场所吸烟、吃东西、打瞌睡； 在服务时间看手机、玩游戏、上网聊天、看电影等与工作无关的行为； 推诿、搪塞服务对象等不作为行为； 违反操作规程擅自处理业务； 超越职责权限办理业务；
13、 擅自增加办理环节，给服务对象带来不便。6 服务对象与方式6.1 服务对象医疗保障经办服务的服务对象包括应享受医疗保障服务和合法权益必须得到保障的单位、职工、居民、协议定点医药机构等各类服务对象。6.2 服务方式医疗保障经办机构应至少提供以下四种医疗保障经办服务形式： 窗口服务：医疗保障经办机构内，向服务对象提供的柜台服务和由服务对象自助获取的服务； 网络服务：由医疗保障经办机构使用互联网技术开展的医疗保障经办服务，应包括但不限于网上申请、网上办理、实时查询等服务功能； 电话服务：由医疗保障经办机构设立的，使用计算机电话集成技术、以自助语音或人工接听方式提供的医疗保障专线电话服务； 移动终端服
14、务：由医疗保障经办机构提供的，通过移动互联网智能设备应用软件向服务对象提供的服务。7 服务内容与要求7.1 经办服务7.1.1 参保登记医疗保障经办机构应受理参保人的医疗保险（含生育保险）的登记、变更登记或注销登记。7.1.2 保险权益记录医疗保障经办机构应对参保人医疗保险（含生育保险）的参保缴费、待遇享受等情况进行记录。7.1.3 基本医疗保险待遇给付医疗保障经办机构应按规定受理参保人的医疗保险（含生育保险）待遇申请，核算待遇标准，并及时给付，实现一单制结算和异地就医联网结算。7.1.4 大病保险待遇给付医疗保障经办机构应按政策规定向符合条件的参保人办理大病保险待遇给付。7.1.5 保险关系转移接续医疗保障经办机构应按规定受理审核转移申请，开具参保缴费凭证、办理转移接续手续，并与相关医疗保障经办机构交换转移信息。7.1.6 协议定点医药机构管理与费用结算医疗保障经办机构应按规定受理医药机构申请，并对其进行审核评估，办理协议签订手续；对协议定点医药机构申报的费用进行审核，并按协议约定拨付。7.1.7 医疗救助医疗保障经办机构应按政策规定向符合医疗救助条件的参保人给付医疗救助待遇。7.2 咨询服务7.2.1 政策法规咨询提供医疗保障相
