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1、供热许可证申请表供热许可证申请表单 位 名 称：填 表 日 期： 年 月 日黑龙江省住房和城乡建设厅制填表说明一、 本表适用与供热单位申请供热许可证。二、 本表用计算机打印，纸张为A4纸。三、 本表由供热单位如实填写，不得有空项。四、 本表数字均使用阿拉伯数字；除“万元”、“%”等保留一位小数外，其余均为整数。五、 本表中带的位置，用选择填写。六、 本表须附附件材料。本人郑重声明：本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的供热许可证及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在次所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次申请提供的资料如有虚假，本企
2、业愿接受供热行政主观部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法定代表人签名： （公章） 年 月 日企业法定代表人声明一、 供热单位基本情况企 业 名 称企业注册地址 省（自治区、直辖市） 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗）街（路、道、巷、乡、镇） 号（村）邮政编码企业详细地址省（自治区、直辖市） 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗）街（路、道、巷、乡、镇） 号（村）邮政编码营业执照注册号企 业 类 型成立时间 年 月 日联 系 电 话传真企 业 网 址电子邮箱法定代表人职务职称企业经营负责人职务职称技术负责人职务职称企业从业人员状况从业人员人数专业技术人员总数其中：高级职称 人中级
3、职称 人持证上岗人员司炉工 人，其中持证上岗 人维修工 人，其中持证上岗 人运行工 人，其中持证上岗 人电焊工 人，其中持证上岗 人收费员 人，其中持证上岗 人电 工 人，其中持证上岗 人安全员 人，其中持证上岗 人其 他 人，其中持证上岗 人化验员 人，其中持证上岗 人 人，其中持证上岗 人企业财务生产经营状况注册资本 万元收实资本 万元资产总额 万元国有资本 万元固定资产 万元港澳台商资本 万元流动资产 万元外商资本 万元负债总额 万元净资产 万元企业总收入 万元固定资产年折旧额 万元供热面积 万平方米供热户数 万户供热能力 百万千焦管网总长度 千米主干管长度 千米上年供热量 百万千焦企业
4、原许可批准时间原许可编号注：1.企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准；2.企业类型按工商营业执照内容填写；3.本表所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。二、 单位简历注：本简介可复制加页。三、 单位技术负责人简介姓名性别出生年月像片职务职称最高学历何时/何校/何专业毕业工程管理简历 年电话移动电话工作简历由何年、月至何年、月本人签字： 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。序号姓 名身份证号学 历职 称工作年限所学专业所从事专业四、 专业技术人员情况注：1.本名单可复制加页。2.专业技术人员按所从事专业顺序填写。企业法定代表人签字：（公章）年 月 日 市、县供热行政主管部门许可（审查）意见：管理科： 副主任： 主任：盖章 年 月 日五、 供热许可证许可 7 / 6
