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1、论中医辩证的鉴别诊断方法（一）王磊帼 姚梅龄中医传统的鉴别诊断方法有“症状鉴别诊断”、“证候鉴别诊断”和“疾病鉴别诊断”三种。由于“疾病鉴别诊断”主要属于辨病的范畴，所以，笔者只想就前两种属辩证范畴的鉴别诊断方法谈谈自己的认识。1、 症状鉴别诊断这里所说的症状概念实则包括现在西医所说的症状和体征。一个症状，可以出现于多种证候之中，也就是说，一个症状可有多种病因病机属性。因此，这就决定了我们在分析具体病例某一症状属性示，必须运用鉴别诊断方法。分析症状属性的主要鉴别方法，是“症状鉴别诊断”。所谓“症状鉴别诊断”，是指根据症状的现症特点及其伴随症的情况，而对该症的本质属性进行鉴别的诊断方法。例如某病
2、人的主诉是泄泻，医者在四诊过程中则可通过了解其泄泻的次数，泄泻内容物的质地和色泽，以及与泄泻相伴随出现的症状等进行鉴别诊断，初步明确导致患者泄泻的病因或病机，即初步分析和判断泄泻的本质属性，这一诊断和分析的过程，就是进行症状鉴别诊断的辩证过程。具体地讲症状鉴别诊断方法主要有两种：（1） 本症鉴别所谓本证鉴别，是指根据某一单独症状的不同现症特点，初步鉴别该症本质属性的诊断方法。例如头痛，可出现于多种证之中，即具有多种不同的本质属性。然而，不同本质属性的头痛，往往有不同的现症特点。如头紧痛多属寒、抽痛多属风、重痛多属湿，痛如刀劈多属风火上冲、痛如锥刺多属淤血等等，说明根据患者头痛的性质，可在一定程
3、度上鉴别其头痛的病因，又如绵绵时痛多属气虚、头空疼多属精血不足，则又可初步辨明其病因；再考虑巅顶痛多属肝、眉棱骨痛多属阳明、偏头痛多属肝胆等等，则可初步鉴别其病位所属。以上，即是通过头痛本身的特点来鉴别头痛属性的。所以，我们把这种鉴别方法称之为“本症鉴别”。（2） 伴随症的鉴别有的症状通过本症鉴别，可初步明其属性。有的症状通过本症鉴别，或不能明其属性，或属性可能仍是多种。当此之时，医生就必须借助于该症相伴随出现的其他症状来鉴别该症属性。此即第二种方法伴随症鉴别。参照与某症相伴随出现的其他症状的不同情况，以鉴别该症本质属性的诊断方法，叫做伴随症鉴别。例如患者主诉眩晕，经本症鉴别，如其发作特点为起
4、（由卧起坐、由坐起立或由蹲起立时）则头眩，故推拉此眩似属清阳不升所致，然而阳气不足或血虚亦可现起则头眩之症，欲辨明其眩晕究属何种病机，尚须借伴随症以资鉴别：若患者起则头眩而又随即呕恶，则无疑属清阳不升；反之，则属阳气不足或血虚；若患者呕涎甚多，则可断明此眩乃因“痰饮中阻，清阳不升”所致。此例说明，借助伴随症鉴别，可使我们进一步辨明症状的本质属性。验之临床，本症鉴别与伴随症鉴别的作用主要有：初步分析单一症状的属性，为综合归纳做出证候判断创造前提；为证候的鉴别诊断提示追踪方向。因此症状鉴别诊断方法示一种重要的基础诊断方法之一，是临床医生的基本功。然而，症状鉴别诊断示一种辨析单一症状属性的分析方法，
5、有其本身的局限性。中医传统的辩证准则要求。必须在辨析各种症状属性的基础上，综合众多的症状及其属性，根据中医理论统一进行考虑。在这个综合考虑的过程中，应将通过症状鉴别方法初步确定的每症属性，放置于整个证候之中重新加以衡量，辩其真伪，分清主次；同时，欲完成辩证的全过程，尚须运用多种综合鉴别的诊断方法，这是症状鉴别诊断所不能做到的。2、 证候鉴别诊断所谓“证候鉴别诊断”，是指以多个症状、病史情况以及与证候的产生和变化相关的因素为综合依据，应用中医理论对证候的本质属性进行鉴别的诊断方法。在做证候鉴别时，需要运用多种鉴别方法，这些方法大致可分为：主症鉴别、佐证鉴别、特异症鉴别、病史鉴别、个人史鉴别、运气
6、鉴别、时辰鉴别等。（1） 主症鉴别就某证来说，其临床出现几率最高的，对该症诊断意义最大的那些临床现症，即为该症的“主症”。一个证，其临床现症往往是多种，而且在不同的病人身上又可有不全相同的现症，历代中医在长期的临床观察中发现，某些症状是某一证最常见的，甚至是必然显现的症状，那么，就认定这些症状示该证的“主症”。例如，太阳表证脉必浮，太阳伤寒表证“必恶寒”等，则脉浮和恶寒即为太阳伤寒表证的“主症”。察之临床，一个证往往具有多个主症。根据多个主症作出证候判断，是中医辨证的主要方法。所谓“主症鉴别”，是指根据主症的不同情况鉴别证候属性的诊断方法。不同的证，常具有不同的主症。例如太阳伤寒表证的主症示恶
7、寒，脉浮，头痛和项强；少阴虚寒证的主症是脉沉微细、但欲寐和肢厥。虽然此两证各可有其他多种多样的或然现症，但只要根据上述两组主症，则不难将两证区别开来。有些不同的证具有部分相同的主症，要鉴别这些证，亦常可运用主症鉴别的方法。例如伤寒论第6条注曰：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”。此段条文实际上再作鉴别，因为太阳表寒证与太阳表热证均可有脉浮和不同程度的头昏痛等主症，亦均可现发热，而前证有恶寒主症，后者却常不恶寒，表热证有主症口渴，而表寒证多无口渴。此即仲景创用主症鉴别的方法，对部分主症相同的证候进行鉴别的实例。从以上例证不难看出，中医主要示依据主症的“组合”情况作出证候判断和证候鉴别的，临床
8、上“但见一证（即“症”笔者注）便是”的证候示罕见的，参照历代名家的著作，验之临床，依据主症组合的不同情况区分不同的证，乃系证候鉴别诊断的常法和通则，因而为主要的鉴别诊断方法，也是临床医生的基本功。（2） 佐证鉴别就某证来说，其出现几率和对该证诊断意义仅次于主症的那些临床现症，为该证的佐证。借助佐证对证候鉴别的诊断方法，称之为佐证鉴别。从临床事实来看，证候的主症并非每次都毫无遗漏地全部出现，比如太阳伤寒表证的患者就可以项不强。所以，中医确诊证候的依据，有的是以具备全部主症作为必要条件，有的是以具备大部分主症作为必要条件，有的是以某几个主症加上同时出现的某几个佐证作为必要条件。后一种情况产生的原因
9、，是由于各人的身体素质可有差异，对疾病的反映有别，表现出来的症状也就可能有同有异，在少数病人身上，虽然其所患病征与他人同，但其现症却与大多数人有较大差别，甚至不出现某几个大多数病人必现的主症。此时，证候的诊断尚须借助该证其他的一些常见症状佐证，因此，佐证有时候也是鉴别依据之一。论中医辩证的鉴别诊断方法（二）王磊帼 姚梅龄例如“湿滞三焦，热邪内郁”的蒿芩清胆汤证，笔者根据临床体会初拟其主症示：往来寒热，汗出不彻，胸胁及脘腹胀闷；口苦、口干而饮不多五症，临床若遇五症同现，则一般不难做出证候判断。然而，事实上此证的诊断和鉴别诊断常须借助佐症。其原因有二：一是主症欠明，例如汗出和口渴的情况就常常一时不
10、易瞭然，当此之时，即宜借助佐症来进行判断和鉴别；原因之二是仅凭仅凭以上五症，很难将其与“寒风邪火”的少阳半表半里证（小柴胡汤证）相鉴别。小柴胡汤证的主症是往来寒热、口苦、咽干、胸胁苦满、默默不欲食和脉弦六症，其中往来寒热和口苦系与蒿芩清胆汤证共同具备的症状，虽然蒿芩清胆汤多具热多寒少的特征，但患者往往自述不清；同时口干与咽干、胸胁苦满与胸胁脘腹胀闷也较难区分；加之汗出情况欠明，小柴胡汤证亦可“或不渴”（伤寒论98条）注而容易与“口干而饮不多”相混，蒿芩清胆汤证亦可有不欲食和脉弦等症而与小柴胡汤证相似。故此，借助佐证对两证进行鉴别乃是势所必行。此时其重要鉴别作用的佐证，主要指蒿芩清胆汤证中的舌苔
11、厚腻、口粘、面色弥黄、大便先结后溏等症，临证是只须见到其中两个或者两个以上的症状，再与主症互参，即可诊断为蒿芩清胆汤证，而可排外小柴胡汤证的诊断。至此，才最终完成了诊断和鉴别诊断。（3） 特异症鉴别就某证来说，其出现几率不一定高，但对该症诊断意义却很大的症状，称为该证的“特异症”。依据“特异症”来作证候鉴别的诊断方法，称为“特异症鉴别”。例如临床中，有时能遇到“素体血虚，下焦湿热证”的慢性患者（如痿证），此证与“阴虚火旺证”颇难鉴别，因两者皆可现五心烦热，午后顴红或低热，腰膝酸楚、口苦咽干而饮不多，眩晕、脉细数等症，若无湿热郁结之势，其小便亦可尚利，则两证尤难鉴别。此时可观其舌象，若舌苔黄厚而
12、腻，则湿热之因卓然；若舌质红而剥苔，则阴虚之机自明。当医生进一步排除湿热和阴虚兼而有之的“湿热伤阴证”后，诊断结论即可确定。本例通过舌象进行鉴别的方法，即属“特异症鉴别”，因为“舌苔黄而腻”和“舌质红而剥苔”，虽然不是湿热证和阴虚火旺证的必具主症，却分别示该两证的特异症。某症是否示特异症，主要视其症状属性是否单纯，如上例的“舌质红而剥苔”只能出现于阴虚证中，故其属性仅有一种可能阴虚；“舌苔黄而腻”非属湿热，即属痰热。以上两症，各为阴虚证和湿热证（或痰热证）的特异症。其他如舌质深绛，舌苔焦黑起刺，汗出剂腰而还，角弓反张，水入即吐，咳痰量多、恶食、舌边瘀斑等症，各为热入营血、气分热炽、湿邪郁热、风
13、势嚣张、水气内停、痰证、宿食、瘀血等证的特异症，对鉴别证候的病因属性确有价值；又如太息则舒、脉沉微、小有劳身即热、下利清谷、小便已阴疼、精液清稀等症、各为气郁、阳气虚、气虚伏热、少阴虚寒、肾阴虚、肾精亏损等证的特异症，对于鉴别证候的病机属性颇具作用；另外又如两关脉独弦，右寸脉独浮，胠胁时作胀痛、饱则头眩，巅顶抽痛、五更泄泻、舌强语蹇等症，各为肝胃气郁，表邪犯肺、肝胆气郁、脾胃食滞、肝风上犯、命火不足、邪扰心包等证的特异症，对于鉴别证候的病所属性很有意义；还有如唇反人中短与脉不柔和对鉴别胃气将绝，头倾深视对鉴别肾精竭和督脉亏损有重要意义，而且由此可判断病属预后不良。其次，某症是否是特异症，尚需视
14、其在相应的证中出现的几率是否高。一般地来说，特异症出现的几率明显低于主症，更不是证候的必备之症。所以，它们不能与主症相提并论。特异症在诊断中的作用，就是它一旦出现，就有较大的肯定诊断意义，从而达到鉴别的目的，这与主症的作用相似。然而特异症一般不具备主症的第二个作用若不具备这些症，则不能做出其相应证候的判断的排外性作用。有的书籍在叙述证候时，往往将其主症、佐证、特异症乃至或然症混杂在一起，平铺直叙、使人不得要领。另外一种情况是特别突出的特异症，客观上造成一种误解，即不见到某个特异症就难以做出其相应证候的诊断结论。笔者认为这两种情况均属欠妥。（4） 病史鉴别 此处所谓“病史”，包括的面比较广，主要
15、有现病史、既往史和家族史。通过这些病史情况以鉴别证候的属性的诊断方法，即“病史鉴别”。1.现病史鉴别：我们所说的“现病史”，是指起病的经过和病情演变情况。通过了解这些情况而达到鉴别目的诊断方法，称之为“现病史鉴别”。按西医的认识，疾病的症状（不包括体查所发现的体征）属现病史范畴。那么，症状鉴别及依据症状进行的证候鉴别是否属“现病史鉴别”范畴呢？笔者以为，根据中医鉴别诊断的特点，“现病史鉴别”应该和症状鉴别等方法区别开来。它包括以下内容：（1）通过对起病经过的了解，常可提示诊断与鉴别的途径，甚至直接起鉴别的作用。例如欲知妇人产后发热究属何种病因病机的证候，可追问其发病经过：若产后恶露不下，既而发
16、热，多属胞宫淤血证；若乳汁不下，乳房胀痛，随即发热，多属阳少热毒证；若产时失血过多，继发发热，多属血虚证；若因感受风寒起病，则初起多属寒风犯表兼有血虚之证。此即通过了解起病经过作证候鉴别的例证。（2）对病情演变过程进行回顾性追询，往往能帮助我们诊断和鉴别当前的病变性质与病变阶段。例如遇上一位突然大汗出、通体凉、脉较微弱而缓、神疲气怯的患者，欲鉴别究属何政，除视其当时的其他现症（如神志）以为，尚应追询其病情发展变化的经过，若患者为久病虚劳，逐渐加重后现此状，则很可能为阳气将脱，预后甚差；若患者为署日卒病，呕利交作，继而出现此状，则可能属阳气暴脱，救治得法，可望在近日内痊愈；若属时病，数日前开始寒热往来，渐至热多寒少，继而于突然战汗之后而现此状，则很可能为战汗而解的向愈佳兆，此时虽属邪正同退，但不宜妄投温补。此例说明，对病情演变过程的了解，常可作鉴别之用。（3）通过对患者是
