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1、主编：谢幸 苟文丽 等,普通高等教育“十一五”国家级规划教材 卫生部“十一五”规划教材 全国高等医药教材建设研究会 全国高等学校教材 供基础、临床、预防、口腔医学类专业用,妇产科学(第8版),2,第三十四章 不孕症与辅助生殖技术 Infertility and Assisted Reproductive Technologies,武汉科技大学华润武钢总医院妇产科教研室田丽槟,3,第一节不孕症 Infertility,第一节 不孕症,4,掌握内容,掌握不孕症的概念 了解不孕症常见病因 了解不孕症的检查步骤 了解辅助生殖技术的发展、相关技术和伦理问题,第一节 不孕症,5,概 念,凡婚后未避孕、有正
2、常性生活、同居1年而未曾受孕者，称不孕症（infertility）。 原发性不孕：婚后未避孕而从未受孕者 继发性不孕：曾有妊娠而后未避孕，连续1年或以上未孕者 绝对不孕：无法纠正的缺陷，如先天性无子宫 相当不孕：某种因素阻碍受孕，暂时未孕,第一节 不孕症,6,发病率,第一节 不孕症,世界卫生组织显示：不孕夫妇群体占已婚群体8%。 美国：不孕夫妇群体占已婚群体20% 英国17%，日本20%。 中国约占7%-10%。,7,8,妊娠率,第一节 不孕症,正常夫妇受孕机率： 婚后1年初孕率87.7%，婚后2年初孕率94.6%,9,人类正常受孕的必备条件,第一节 不孕症,女 性 方 面： 1）卵巢排卵及内
3、分泌功能正常； 2）输卵管通畅，功能无异常； 3）子宫内膜无明显异常。,10,人类正常受孕的必备条件,第一节 不孕症,男 性 方 面： 1）睾丸生精及内分泌正常； 2）能完成性交及正常射精； 3）精液参数正常，输送畅通,11,人类正常受孕的必备条件,第一节 不孕症,12,人类正常受孕的必备条件,第一节 不孕症,13,人类正常受孕的必备条件,人体正常的解剖结构：,第一节 不孕症,14,下丘脑-垂体-卵巢轴内分泌调节,Femal Male ( H-P-O) (H-P-T) GnRH GnRH FSH,LH FSH,LH E/P T 5. 宫颈 6. 下生殖道,hypothalamus,ovary,
4、pituitary,子宫,ovary,4. 子宫,15,成熟卵细胞、精子图片,第一节 不孕症,16,受孕条件总结：,一定数量正常活性的健康精子进入阴道 正常的卵巢功能排出健康成熟的卵子进入 输卵管与精子结合。 良好的阴道内环境。 通畅的生殖道。 良好的适合孕卵生长发育的子宫内膜,17,病因,第一节 不孕症,Causes Percentage Female factors 40-55 % Male factors 25-40 % Both male and female factors 20 % Immunologic unexplained factors 10 %,18,女性不孕因素,第一节
5、 不孕症,盆腔因素（35%） 1、输卵管因素 2、盆腔粘连 3、子宫内膜异位症 4、 子宫内膜病变 5、子宫肌瘤 6、 生殖器肿瘤 7、生殖道发育畸形,19,20,21,子宫因素,22,处女膜闭锁,23,女性不孕因素,第一节 不孕症,排卵障碍（25-35%） 1、持续不排卵 2、多囊卵巢综合症 3、卵巢早衰和卵巢功能减退 4、 先天性腺发育不良 5、低促性腺激素性腺发育不良 6、 高泌乳素血症 7、黄素化卵泡不破裂综合症,24,多囊卵巢,25,男性不育因素,第一节 不孕症,主要是生精障碍与输精障碍 1、精液异常 2、性功能异常 3、免疫因素 （抗精子抗体）,26,精液异常,第一节 不孕症,精液
6、异常 无精、少精、弱精、畸形精子症 影响精子产生的因素 先天发育异常：先天性睾丸发育不全、 隐睾 全身性原因：慢性消耗性疾病、吸烟、酗酒、内分泌功能障碍（下丘脑-垂体-睾丸轴）等 局部原因：精索静脉曲张、腮腺炎、睾丸结核,27,男方精液异常,无精（1）精液异常： 无精子症精液经离心后未检出精子者， 多因为附睾炎、输精管结扎、射精管囊肿 隐匿精子症先天性、后天性 少精症先天性、后天性 弱精症先天性、后天性 畸精症先天性、后天性 （异常精子20%有生育能力）,28,精液分析化验结果,第五版WHO手册精液标准,29,volume 2.0 mL sperm concentration 20 x 106
7、 /mL motility 50 % normal morphology 15 % WBC 106 /mL Data from WHO, 1999 Please keep in mind: 1. Cycle of Spermiogenesis takes about 74 days; 2. Semen parameters in males may vary; 3. Abnormal semen analysis should repeat at least once;,30,不明原因不孕（10-20%）,第一节 不孕症,缺乏性生活的基本常识 男女双方盼孕心切造成的精神过度紧张 免疫性因素（抗
8、精子抗体 抗心磷脂抗体，抗透明带抗体 抗HCG抗体，抗核抗体 狼疮抗体 卵子及精子质量问题 受精障碍、阴性输卵管因素、植入失败、遗传缺陷因素等。） 不明原因,31,检查步骤及诊断,第一节 不孕症,男方： 既往史、性生活情况，外生殖器检查 精液检查(重点)：精液分析，精子形态学分析，精子穿透试验，精子顶体酶等，精浆生化检查,32,检查步骤及诊断,第一节 不孕症,女方： 询问病史： 月经史：周期、经量及其变化、痛经 婚育史：避孕情况 手术史：宫外孕、卵巢肿瘤、内异症、阑尾炎等,33,检查步骤及诊断,第一节 不孕症,女方： 2、体格检查：双合诊、三合诊，宫颈、子宫、附件、包块等，乳房有无溢乳 3、女
9、性不孕特殊检查,34,女性不孕特殊检查,第一节 不孕症,一、卵巢功能检查（卵泡检测、黄体功能检测） 基础体温测定 B超（卵泡检测、卵巢储备功能、黄体功能） 基础性激素测定（基础激素（D2-5）、PCOS、HPRL、黄体功能）,35,B超检查,36,37,女性不孕特殊检查,第一节 不孕症,输卵管检查：输卵管通液、双氧水通液、 子宫输卵管碘油造影（hystero-salpingography，HSG) 宫腔镜 腹腔镜,38,输卵管通液检查,第一节 不孕症,月经干净的 3-7天进行，该次月经后禁止同房， 术前体温正常，无急慢性生殖系统感染，无严重全身疾患。 术后禁性生活14天,39,HSG,40,4
10、1,42,43,腹腔镜检查,44,性交后精子穿透力试验,第一节 不孕症,排卵期 性交后812小时 正常：超过10个活动精子/HPF,45,不孕症治疗,第一节 不孕症,原 则 选择合适的不孕治疗方案，充分考虑女性卵巢生理年龄、治疗方案合理性和有效性及性价比； 尽量采用自然、安全、科学的方案,46,不孕症治疗,第一节 不孕症,治疗生殖道器质性疾病 输卵管慢性炎症及阻塞的治疗 1、一般疗法：中药口服、灌肠配合物理治疗，适合于卵巢功能良好、不允年限短、生育要求不迫切的年轻患者。 2、输卵管成形术：吻合、粘连松解、造口等，明显输卵积水者可在辅助生殖技术助孕预处理。 3、输卵管内注药 原 则,47,不孕症
11、治疗,第一节 不孕症,卵巢肿瘤： 及时手术处理较大的卵巢肿瘤和有内分泌功能肿瘤 子宫病变： 子宫粘膜下肌瘤、内膜息肉切除，子宫纵隔切除，宫腔粘 连分离 子宫内膜异位症： TV-LSC子宫内膜异位症电凝、巧囊剥除术,48,不孕症治疗,第一节 不孕症,2.诱发排卵（用于排卵障碍 1）氯米芬（clomiphene）： 2）绒促性素（HCG）： 3）尿促性素（HMG）： 4）黄体生成激素释放激素（LHRH）脉冲疗法 5）溴隐亭：,49,不孕症治疗,第一节 不孕症,3. 免疫性不孕的治疗 AsAb阳性（抗精子抗体阳性）与不育关系不肯定，不建议激素治疗； ACL阳性者（抗心磷脂阳性）建议泼尼松10mg T
12、id，阿司匹林 75mg QD；,50,4、人工授精 指用器械将精子注入宫颈管内或宫腔内，以取代性交使女性妊娠的方法。 丈夫精液人工授精(AIH) 供精者精液人工授精(AID),51,不孕症治疗,供精者精液人工授精(AID) 男方无精子症 男方遗传病 Rh血性不合，多次妊娠流产 男方精神分裂症等不宜生育的疾病,52,不孕症治疗,夫精液人工授精(AIH) 男方性功能障碍 女方宫颈异常 不明原因性不孕症,53,不孕症治疗,第一节 不孕症,辅助生殖技术 体外受精与胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET）及其衍生技术,54,第二节
13、 辅助生殖技术 （Assisted reproductive techniques,ART),第二节 辅助生殖技术,55,人工授精与试管婴儿区别？ 世界上第一例试管婴儿的名字？,第二节 辅助生殖技术,56,一 人工授精,定义：人工授精是收集丈夫的或自愿献精者的精液，由医师注入女性生殖道以达到受孕目的的一种技术。 分类： 使用丈夫精液的人工授精称为夫精人工授精（artificial insemination with husbands sperm,AIH）， 使用精子库提供的精液的人工授精称为供精人工授精（ artificial insemination with donors sperm AI
14、D）。,第二节 辅助生殖技术,57,人工授精历史,二世纪Talmud提出IUI可能 1790年John Hunter为病人实施AI并获得成功 1844年首例AID成功 1954利用冷冻精子首例AID成功,第二节 辅助生殖技术,58,夫精人工授精的适应证,女方因素 输卵管通畅。 存在阻碍精子在女性生殖道运行的因素 宫颈因素 女方免疫性不育 不明原因不孕,第二节 辅助生殖技术,59,供精人工授精的适应证,不可逆的无精子症、严重的少精症、弱精症和畸精症 输精管复通失败 射精障碍 男方和/或家族有不宜生育的严重遗传性疾病 母儿血型不合不能得到存活新生儿 适应症中，除不可逆的无精子症外，其实可以通过卵胞
15、浆内单精子显微注射技术也可能获得自己血亲关系的后代。,第二节 辅助生殖技术,60,AI的禁忌症,各因素导致的配子运输障碍 患有生殖泌尿系统急性感染或性传播疾病 患有严重的遗传、躯体疾病或精神疾患 接触致畸量的射线、毒物、药品并处于作用期 女方有酗酒、吸烟等不良嗜好,第二节 辅助生殖技术,61,常用人工授精方法,不洗精后穹隆注射法 宫颈周围或宫颈内人工授精 宫腔内人工授精,第二节 辅助生殖技术,62,常用人工授精方法,第二节 辅助生殖技术,63,人工授精临床诱发排卵的方案,自然周期的宫腔内人工授精 Clomiphene（排卵药）促排卵 促性腺激素促排卵,第二节 辅助生殖技术,64,人工授精的临床妊娠率,人工授精的妊娠率，仍然取决于患者和丈夫的年龄，病因，不孕年限，AIH前的盆腔检查的精确性和精子的质量等。由于各地诊断标准和处理方法不同，如病人选择，精液处理，授精时间，统计方法的差别，因此难于比较。 一般在10%左右，供精要求15%,第二节 辅助生殖技术,65,人工授精可能发生的合并症,卵巢过
