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1、附件1：自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号： 一、 病情诊断及拟实施医疗方案1患者基本情况：（1）诊断： 、 （2）血型： （3）输血史： 2拟实施的自体输血方案：贮存式自体输血 稀释式自体输血 回收式自体输血放血治疗3自体输血（放血）的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生；4拟实施输血方案的风险和注意事项：在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于（1）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；（2）急性肺水肿；（3）血压下降； （4）心律失常等。二、医师声明1根
2、据患者的病情，需要进行自体输血。一般来说是安全的，但也不能完全排除发生上述医疗风险的概率。因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。2我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项：拟实施输血方案的原因、目的、风险；并发症及处理方式；不实施输血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。 3自体输血采血前注意事项：（1）采血者5天内没有口服阿斯匹林类药物。（2）妇女不是月经前或后三天。（3）非空腹采血，采血后多饮糖水，休息十分钟，24小时不做剧烈运动。（4）其它医师签名： 年 月 日三、 患方声明1医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解
3、实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。2医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。3针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。4我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。5我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。6紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。基于上述声明，我 （填同意或不同意）对我实施该项医疗措施。患
4、者本人签字： 患者家属签字： 家属与患者关系： 年 月 日 附件2：临床输血2000ml以上审批表姓名性别年龄科室床号病例号申请日期年月日预订输血日期年月日临床诊断输血目的补充红细胞补充血小板补充凝血因子其它输血史有无 既往输血不良反应有无妊娠史孕 产 预定血液成分和血量受血者检测结果血型HbHct申请医师签名科主任签名输血科会诊意见：输血科主任签名_ 日期_业务主管部门审批意见：签名_日期_此表可单设，也可以同输血申请单合二为一。附件3： 贮存式自体输血申请表姓名性别年龄科室床号病例号一般状况良好 一般 差Hb Hct心率血压PltAnti-HCVAnti-HIV梅毒HBsAgALT诊断预计
5、术中出血量 ml预计手术时间年月日拟采血量 ml第一次Hb g/L采血日期月 日采血量ml回输时间月 日第二次Hb g/L采血日期月 日采血量ml第三次Hb g/L采血日期月 日采血量ml第四次Hb g/L采血日期月 日采血量ml经治医生已经向我解释了贮存式自体输血的利弊，经慎重考虑我 同意 不同意采用贮存式自体输血治疗。（另外在自身血液保存期间，若遇不可抗拒的原因造成自身血液不能回输，我愿意放弃）。患者（亲属）签名 _与患者关系_签字时间_年_月_日经治医生签字： _ _年_月_日采血人签字 ： _ _年_月_日备注：附件4：输血不良反应回馈单患者姓名性别年龄血型 临床诊断科室床号住院号输血
6、史有/无_ 次不良反应有/无 _ 次妊娠史有/无孕_产_输入血液品种输入量输血时患者是否处于全麻状态是否献血者与受血者的关系一级亲属 二级亲属 无亲属关系输血不良反应相关情 况发生时间输血期间 输血后_（h/d）症状与体征发热 发绀 呼吸困难 两肺布满湿性啰音黄疸 腰背痛 酱油色尿 咯大量血性泡沫样痰寒战 荨麻疹 颈静脉怒张休克 皮肤充血 伤口渗血不止其它临床处理程序1. 立即停止输血，保留静脉通路，同时观察剩余血外观 2. 采患者血及血袋中剩余血连同血袋送输血科检测 3. 留取反应后第一次尿送检 4 对症处理 供血者编码产品码血型血量填报人签名_ _年_月_ 日附件5：输血不良反应记录病 区
7、报告人职 务患者姓名性 别年 龄住院号输血史孕产史临床诊断用药史输血反应发生时间临床科室汇报时间输注成分已输血量剩余量输血反应的症状与体征发热 发绀 呼吸困难 两肺布满湿性啰音黄疸 腰背痛 酱油色尿 咯大量血性泡沫样痰寒战 荨麻疹 颈静脉怒张休克 皮肤充血 伤口渗血不止 其它记录者记录时间输血科检测结果1. 核对输血申请单、血袋标签、交叉配血报告单： 正确错误2观察血袋剩余血的物理性状_3取血袋剩余血直接涂片或离心后检查，找污染细菌_4. 取血袋剩余血和患者血液，做需氧菌和厌氧菌培养_ABO血型Rh血型抗体筛查直抗 自抗供血者（血袋剩余）受血者（原标本）受血者（新采集）5. 其它诊断发热反应
8、过敏反应 急性溶血反应 其他_ 操作者： 日期：附件6：产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录新生儿 性别 年龄 丈夫 孕/产妇 年龄 妊娠史 第 胎流产史：有无输血史：有无孕/产妇、配偶及新生儿血型鉴定姓名检 测 结 果抗-A抗-B抗-D抗-C抗-EAcBcOc自身其它丈夫新生儿产/孕妇筛选细胞产/孕妇新生儿筛选细胞自身自身盐水介质法凝聚胺法抗人球蛋白法微柱凝胶法抗体鉴定结果产/孕妇及新生儿红细胞不规则抗体筛选、鉴定结果孕/产妇IgG抗-A、抗-B及不规则抗体效价效价1:21:41:81:161:321:641:1281:2561:512IgG抗-A IgG抗-B不规则抗体方法：凝集胺法、抗人球蛋白法、微柱凝胶法新生儿游离抗体及抗体释放试验试验方法游离抗体抗体释放AcBcOcAcBcOc凝集胺法抗人球蛋白法微柱凝胶法结论 输血科操作者 输血科复核者 检测日期 附件7：免疫性溶血性输血反应检查原始记录表患者姓名 性别 科室 病例号 输血史：有/无 既往不良反应：有/无妊娠史：孕 产 血液品种 输入总量 失效期 献血码 输血时患者是否处于全麻状态：是否输血前后用激素或抗组胺药情况 临床症状
