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1、 大视野 胆囊癌外科治疗的现状与展望彭淑牖牟一平曹利平表 1欧洲 73个单位 724例胆囊癌调查结果分期例数 %平均生存期 (月 中位生存期 (月Tis233.1860-T 1202.T 2588.T .1886T 439053.8723表 2全国胆囊癌临床流行病学调查报告Nevin 分期手术方式例数 %生存率1年3年5年 、 期 单纯胆囊切除术904.88100.098.082.0单纯胆囊切除术 2828.4470.065.033.0单纯胆囊切除术+淋巴结清扫49884.054.247.5 、 V 根治性胆囊切除术21166.686.42.80胆囊切除 +肝楔形18911.35.01.3切除
2、 +淋巴结清扫 姑息性切除 转流术 3681.300剖腹探查术2250.500作者单位:杭州市, 浙江大学医学院附属第二医院 (彭淑牖、曹利平 ; 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 (牟一平胆囊癌病人因有胆囊结石等疾病症状的掩盖, 绝大多数就诊时已属进展期, 手术切除率低, 术后生存期短 (表 1和表 2 1, 2。因而, 多数外科医师对胆囊癌的治疗持悲观消极态度。如 1968年 Siewert 经调查后得出结论 “在过去的 50年中胆囊癌的恶劣预 后状况几乎没有改变” 。 Silk 等在 1989年更是作出了 “自从 100多年前 Stoll 发现胆囊癌以来,在胆囊癌 的治疗方面几乎没有什么进步
3、” 的结论。 1994年,法国的 Cubertafond 等 1调查了欧洲 73个医院后仍 然认为 “在过去的 10年中胆囊癌病人的预后没有得到改善” 。然而, 自 20世纪 90年代以来, 胆囊癌的恶劣预后状况已发生了较大的改善, 美国和法国的文献报道 5年生存率已达 25%和 26% 3, 4 。在日本和中国, 随着胆囊癌根治术和扩大根治术的开展, 结果更振奋人心 5, 6。一、 胆囊癌诊断方面的进展1. 影像学诊断:近 10多年来, B 超和 CT 的推广应用, 胆囊癌的术前诊断率和治愈性切除率上升。 如北京医科大学 (现北京大学 附属一院 19551979年间与 19801994年间相
4、比, 术前诊断率从 12%上升到 85%, 治愈性切除率从 29%上升到 62% 7 。近年来, 影像学技术有新的发展, 如经内镜超声可排除 肠道气体和胆汁粘稠度的影响; 三维超声成像可直 视胆囊剖面, 并通过不同切面的旋转来显示病变的 连续性和表面情况; 彩色多普勒超声可通过测定病变的血流信号来鉴别其良恶性 8。螺旋 CT 可以进行快速连续扫描, 较普通 CT 更为敏感 9。这些将有助于胆囊癌的早期诊断。此外, 磁共振胆胰管造 影 (MRCP 可清楚地显示胆管受累与否, 并具有无创 和成功率高的优点, 可替代经皮经肝穿刺胆管造影(PTC 和经内镜逆行胰胆管造影 (ERCP 10。2. 肿瘤标
5、志物:目前尚未发现胆囊癌的特异性 肿瘤标志物。胆囊癌病人血清中癌胚抗原 (CEA 的 阳性 率 为 54%, 糖 链 抗 原 (CA19-9 的 阳 性 率 为81%,但特异性不强, 可作为辅助诊断和手术切除后 的随访观察指标 11。3. 基因诊断:分子生物学的发展, 已认识到细胞 癌变是基因的异常激活或失活所致。在基因水平上 诊断和治疗是人类征服癌症的突破点。目前已观察 到胆囊癌及癌前病变中有增殖细胞核抗原 (PCNA 增高 12 , DNA 含量增加 13 , Ki-67抗原表达 14 , bcl-2和 p16, p21, p53等基因蛋白表达 15 。这些有助于定 量分析细胞异型性, 在
6、胆囊癌的早期诊断中有广阔 的应用前景, 但目前尚未达到临床实用阶段。二、 胆囊癌外科治疗的进展随着手术技术的提高, 不少外科医师积极开展 了胆囊癌的外科治疗, 取得令人振奋的效果。如Ouchi 等 16报道, 19601978年间与 19791991年间相比, 手术死亡率从 12%降到 0, 治愈性切除率从76 中华肝胆外科杂志 2001年 2月第 7卷第 2期 Chin J Hepatobiliary Surg , Feb 2001, Vol.7, No.227%上 升 到 76%, 5年 生 存 率 从 30.4%上 升 到 60.8%。国外已有中晚期胆囊癌术后生存 5年甚至 10年者 1
7、7 。我们对 34例中晚期胆囊癌者行积极的外科治 疗, 包括肝段切除 7例, 半肝切除 1例, 肝门胆管切 除高位胆肠吻合 4例, 肝段切除并肝门部胆管切除 高位胆肠吻合 6例, 肝部分及胰头十二指肠切除 (HPD 16例。手术均顺利完成。 17例 12个月前手 术者, 10例仍存活, 其中 2例已超过 30个月, 最长达 48个月; 17例 12个月手术者 16例仍存活。我们认 为对那些局部进展期胆囊癌病人进行积极的手术治 疗, 可以改善预后, 提高生活质量。积极的外科治疗主要包括以下几点。1. 积极进行肝十二指肠韧带淋巴结的骨骼化清 扫:胆囊癌的淋巴结转移与肿瘤浸润深度密切相关, T 1,
8、 T 2, T 3, T 4期 的 淋 巴 结 阳 性 率 分 别 为 0, 48%, 72%, 80% 18 。通过清扫第一站淋巴结和部分第二 站淋巴 结 获 得 根 治 性 切 除 者 5年 生 存 率 明 显 提 高 19 。2. 受累胆管的切除:传统的观点认为, 胆囊癌累 及胆总管发生黄疸者为手术禁忌证。我们在积极开 展肝门部胆管癌手术治疗取得成功的基础上对 26例累及肝门部的胆囊癌进行以切除肿瘤重建胆肠引 流为主的积极的手术治疗, 取得延长生存期、 改善生 活质量的效果 20 。3. 积极开展肝部分及胰头十二指肠切除 (HPD 术:胆囊癌不仅容易直接浸润肝脏, 而且常有胃十二 指肠侵
9、犯及胰头后淋巴结转移。为对这些局部进展 期者行治愈性切除, 需要作 HPD 。 Nakamura 等 21 报 道, 7例 Nevin V 期者行 HPD 后, 1、 2年生存率分别 为 57%和 28.6%, 中位生存期 12个月; 而对照组 1、 2年生存率不到 6%, 中位生存期仅 2个月。 Shiral 等 22 报道 17例局部进展期胆囊癌行 HPD 术后 5年 生存率达 29%, 其中 10例治愈性切除者达 50%。 三、 当前面临的主要问题预防性胆囊切除术的适宜时机与术式:目前认 为, 胆囊结石所致的粘膜增生和化生、 胆囊腺瘤是胆 囊癌的癌前病变。 Shinkal 等 23 认为
10、, 胆囊息肉少于 3个时, 息肉直径小于 5mm 者 6%为肿瘤, 510mm 者 37%为肿瘤。预防性胆囊切除术是预防胆囊癌 最有效的措施 24 。腹腔镜胆囊切除术具有创伤轻、 恢复快的优点, 为预防性胆囊切除术的广泛开展提 供了技术上的支持。但胆囊结石和胆囊息肉样病变 十分常见, 分别占成人总人口的 10%和 3%6%, 对所有的胆囊结石和胆囊息肉样病变者行预防性胆 囊切除术是不现实的。况且, 无论是腹腔镜还是开 腹胆囊切除术, 都还有一定的并发症发生率, 尤其以 胆管损伤危害极大。此外, 还有胆囊切除术后综合 征等诸问题。因此, 如何准确地确定胆囊癌高危病 人有选择性地施行预防性胆囊切除
11、术, 是近期亟待 解决的问题。再者, 文献报道腹腔镜胆囊切除术发现的隐匿 性胆囊癌术后有较高的切口复发率 25 , 甚至有人认 为其预后也较差。这可能与腹内高压及肿瘤细胞受 挤压有关。但也有不同意见者, 如 Suzuki 等 26 认为 腹腔镜胆囊切除术虽然增加切口复发率, 但对中期 生存率无影响, 他们分析 3561例腹腔镜胆囊切除术 中发现的 30例胆囊癌, 切口复发 3例, 3年生存率早 期病例 100%, 进展期者达 70%。 Ricardo 等 27 甚至 认为腹腔镜胆囊切除术并不增加切口复发率。 Fong 等 28 认为腹腔镜胆囊切除术发现胆囊癌需积极再 次开腹手术。因此, 对术前
12、高度怀疑为胆囊癌者, 是 否适宜作腹腔镜胆囊切除术?腹腔镜胆囊切除术中 或术后发现的隐匿性胆囊癌如何进一步治疗?仍有 待进一步研究。总之, 影像医学的发展, 将有助于胆囊癌的早诊 早治:腹腔镜胆囊切除术的普及, 将有助于广泛开展 预防性胆囊切除术; 对进展期胆囊癌进行积极的外 科治疗, 可以提高生活质量、 改善预后。深信经过广 大医护人员的共同努力, 胆囊癌的总体疗效有明显 改善 29 。参 考 文 献1Cubertafond P , Gainant A , Cucchiaro C , et al. Surgical treatment of 724carcinomas of the gall
13、bladder -results of the French surgical sur-vivals. Ann Surg , 1994, 219:275-280.2石景森, 刘刚, 周连锁, 等 . 原发性胆囊癌 601例临床分析 . 中华肝 胆外科杂志, 1998, 4:216-218.3North JH , Pack MS , Hong C , et al. Prognostic factors for adenocarcino-ma of the gallbladder :an analysis of 162cases. Am Surg , 1998, 64: 437-440.4Beno
14、ist S , Panis Y , Fagniez PL. Long-term results after curative resec-tion for carcinoma of the gallbladder. Am J Surg , 1998, 175:118-122. 5Tsukada K , Kurosaki I , Uchida Y , et al. Lymph node spread from car-cinoma of the gallbladder. Cancer , 1997, 80:661-667.6彭淑牖, 彭承宏, 牟一平, 等 . 积极开展中晚期胆囊癌的外科治 疗
15、. 中华肝胆外科杂志, 1999, 5:291-292.7王秋生, 黄 艹 延 庭 . 原发性胆囊癌 115例临床分析 . 中国实用外科杂 志, 1995, 15:24.8肖绍树 . 早期胆囊癌与胆囊息肉样病变 B 超的鉴别诊断 . 中华超 声影像学杂志, 1999, 8:插页 3.9Furukawa H , Kosuge T , Shimada K , et al. Small polypoid lesions of the86 中华肝胆外科杂志 2001年 2月第 7卷第 2期 Chin J Hepatobiliary Surg , Feb 2001, Vol.7, No.2gallbladder. Arch Surg , 1998, 133:735-739.10钟亮, 陈克敏, 华佳, 等 . 肝外胆管梗阻的磁共振胆胰管造影诊 断 . 中华放射学杂志, 1999, 33:613-616.11彭淑牖, 曹利平 . 胆囊癌 . 见:黄洁夫, 主编 . 肝脏胆道肿瘤外科 学 . 北京:人民卫生出版社, 1999.738-750.12杨竹林, 钟德许, 李永国, 等 . 增
