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1、温州市第二人民医院护生查房记录查房日期2014-12-18查房题目肝脓肿术后护理诊断及护理措施主查学生郑妮查房对象林小华病人姓名林小华住院号科室及床号肝胆外科19床参加人员：郑妮、刘敏、聂万 病史介绍主 诉:反复发热，右上腹闷胀不适。现病史:患者因“反复发热，畏寒1月余”入院，患者1月余前至贵州旅游时出现发热，体温高达38.5，伴畏寒，寒战，伴右上腹闷胀不适，伴恶心、呕吐，为胃内容物，量少，非喷射性，无肛门停止排便排气，无皮肤、眼白黄疸，无反酸嗳气，至当地医院就诊，与抗感染、补液治疗效果不佳，体温反复波动于36.7-38.5，后置我院急诊查腹部CT示“右肝占位，右肝胆总管结石伴少许积气，肝外胆
2、管扩张”，考虑为“肝脓肿、脓毒性休克”，予抗感染、护肝、补液等对症处理后效果欠佳，后患者出现休克、呼吸衰竭，转入ICU监护治疗，予美平0.5静滴q6h+替考拉宁针200mg静滴q12h抗感染治疗，予无创通气、升压、抗炎、制酸、保肝、降酶及输血浆等对症治疗，2014-12-2日行肝脓肿穿刺引流术，术后恢复良好，今为进一步治疗，拟“肝脓肿”收住我科。查体：神志 清 脉搏 84次/分 呼吸20次/分 血压 99/55mmHg 体温37.0 皮肤、巩膜无黄染，锁骨上浅表淋巴结未及，双肺未闻干湿啰音，心律齐，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肝脾未及，移动性浊音阴性，肠鸣音无亢进，双下肢无浮肿
3、，右腹可见约15cm的斜行陈旧性手术疤痕，脓腔引流管、导尿管在位。 一般健康情况：良好；否认结核病史、否认肝炎、否认高血压史、心脏病史、糖尿病史、脑血管病史、肾病史。治疗过程： 入院后医嘱予外护I级，普食。3L/min给氧下呼吸平稳，平卧位，腹软，腹部创口敷料干燥，无渗血渗液。颈部深静脉置管一条，置入长度10cm，测生命体征Q1H稳改Q4H，患者肛周有2*3mm湿疹，做好安全防护，协助翻身Q2h。抗炎补液等对症支持治疗。就目前情况，提出以下护理诊断及护理措施： P1：疼痛：与术后麻醉解除创口疼痛有关护理措施：1. 评估创口疼痛的程度，解释疼痛的原因，性质及持续时间。 2.关心体贴病人，给病人以
4、心理安慰和精神支持。3. 提供舒适，安静的环境，促进病人入睡，使疼痛有所缓解。4. 指导病人使用减轻疼痛的调节方法，如深呼吸，放松，听音乐等。5. 对于疼痛严重者，遵医嘱给予止痛剂，镇痛后及时评估疼痛的变化,指导正确使用镇痛泵。P2:清理呼吸道低效： 与全麻术后创口疼痛有关护理措施：1协助患者采取半卧位或端坐位，必要时设置跨床小桌。病情严重者尽量减少活动和不必要的谈话，以减少耗氧量。2合理给氧，根据病情需要及医嘱可予低流量低浓度吸氧。3促进和指导患者进行有效呼吸，待病情稳定后教患者进行腹式呼吸训练和缩唇呼吸训练。4注意观察生命体征及血氧饱和度的变化情况。5并予患者定时翻身拍背，指导患者进行有效
5、咳嗽、深呼吸，必要时遵医嘱予雾化吸入。6心理护理，管辖体贴患者，给予精神鼓励，以积极配合治疗。陪伴在患者身边，给予安慰和鼓励，消除紧张，增加安全感，以减少耗氧量，减轻呼吸困难。 P3：营养失调低于机体需要量：与胃肠功能减退、进食不足、术后禁食有关护理措施：1对于不能进食者，遵医嘱予以静脉途径给予患者丰富的营养支持。静脉补给如氨基酸、白蛋白、脂肪乳等，必要时输血浆或是全血，改善病人的营养状况。2肠蠕动恢复后遵医嘱予拔除胃管后逐渐恢复饮食，注意少量多餐，少吃生、冷、硬和刺激性食物。3对于饮食恢复正常者，给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化食物。4提供种类多样，适合病人口味的营养丰富的食物。
6、5创造良好的进食环境。 P4：有体液不足的危险：与胃肠减压有关护理措施：1迅速建立静脉通道，遵医嘱静脉补液。2遵医嘱补充电解质，并监测血清钾、钠等指标和生命体征的变化。3准确记录24小时出入量。4观察皮肤弹性及末梢循环的情况。 P5：活动无耐力：与术后无力，低蛋白有关。护理措施：1评估患者活动能力及病情情况，若患者术后早期不能下床的情况下，可予经常翻身排拍背。且可嘱患者在床上活动四肢。2家属可予肌肉按摩，以免引起肌肉松弛。3中期病情稳定的情况下可知道患者在家属搀扶下下床活动或坐起。活动量应根据病情循序渐进。4在病情允许下，可予患者高热量高蛋白食物，有助于患者疾病恢复。 P6:舒适的改变：与各种
7、引流管及术后创口存在有关。护理措施：1. 妥善固定，保持引流管通畅，勿扭曲折叠受压，引流袋低于耻骨联合。2妥善固定各引流管并保持其通畅，防止滑落。3提供良好的病区环境，保持床单位整洁。4定时观察引流液的的颜色、性状、量，并做记录，一旦有异常应告知医生处理。5定时跟换引流管，注意无菌原则。同时观察伤口敷料是否有渗液。6知识宣教，耐心向病人解释各种引流管的作用及重要性，以获得病人的理解和配合。 P7潜在并发症：上消化道出血，消化道梗阻，吻合口瘘，倾倒综合征等。护理措施：1术后严密观察生命体征、神志、尿量、及红细胞计数及血红蛋白的变化，如有异常及时通知医生。2观察患者伤口敷料情况，有无渗血渗液。一旦
8、有上述情况发生，应及时通知医生。3避免用力排便或剧烈活动，以免引起伤口牵拉而引起伤口出血。4严密观察术后引流液的量，颜色，性质，观察有无出血的形成。若引出大量血性液应注意是否有出血倾向，及时报告医生。5术后予禁食，肛门排气，肠蠕动恢复后再遵医嘱改流质，再到半流质，软食，循序渐进，注意少量多餐，少吃生、冷、硬和刺激性食物，待进食后无不适症状，可逐步加大进食量。6多进食一些粗纤维，易消化润肠通便的饮食，保持排便通畅。7适当活动，促进肠道蠕动。 P8 排尿形态改变：与留置尿管有关。护理措施：1保持留置导尿管通畅，防止扭曲滑脱。2. 每天会阴护理，定时更换引流袋，定时开放，观察记录尿液色，质，量的变化
9、。3. 拔管前先行夹管训练膀胱肌肉收缩功能锻炼。4鼓励在病情允许情况下早期下床活动以促进排便，减轻不适。5 病情允许下，鼓励多饮水每日饮水2000ML以上，预防尿路感染。P9:有感染的危险：与手术切口，创口引流管，留置导尿有关护理措施:1. 保持创口敷料干燥，有渗出液时及时更换。 2.术前准备严格按手术常规进行。术后充分引流，以免局部感染。保持引流管通畅，定时挤压，每天更换引流袋。3. 注意观察有无红肿热痛的急性炎症表现，观察体温的变化。4. 遵医嘱及时准确使用抗生素，并及时观察疗效及副作用。5.协助翻身拍背，鼓励有效咳嗽咳痰、多饮水，以预防肺部感染。6严格无菌操作，定时给予会阴护理。P10:
10、 有皮肤受损的危险：与术后活动受限、卧床受压、营养不足有关护理措施：1.评估患者皮肤情况及肢体活动情况。定时翻身，必要时使用翻身垫等辅助措施。2.保持床单位平整、干燥、清洁，及时更换污染、潮湿的床单。3.向患者及家属讲解压疮的危险因素，协助患者生活护理。4.患者病情允许应尽量早期活动。5加强营养的补充。P11: 有意外拔管的危险1告诉病人各种引流管的重要性。2妥善固定引流管，定时进行查看。林小静老师：一、胃癌的定义 胃癌是源自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤。林小静老师：二、胃癌的病因 1.地域环境及饮食生活因素胃癌发病有明显的地域性差别，在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显为高。长期食
11、用薰烤、盐腌食品的人群中胃远端癌发病率高，与食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物等致癌物或前致癌物含量高有关；吸烟者的胃癌发病危险较不吸烟者高50%。2幽门螺旋杆菌我国胃癌高发区成人Hp感染率在60%以上。幽门螺杆菌能促使硝酸盐转化成亚硝酸盐及亚硝胺而致癌；Hp感染引起胃黏膜慢性炎症加上环境致病因素加速黏膜上皮细胞的过度增殖，导致畸变致癌；幽门螺杆菌的毒性产物CagA、VacA可能具有促癌作用，胃癌病人中抗CagA抗体检出率较一般人群明显为高。3.癌前病变胃疾病包括胃息肉、慢性萎缩性胃炎及胃部分切除后的残胃，这些病变都可能伴有不同程度的慢性炎症过程、胃黏膜肠上皮化生或非典型增生，有可能转变
12、为癌。癌前病变系指容易发生癌变的胃黏膜病理组织学改变，是从良性上皮组织转变成癌过程中的交界性病理变化。胃黏膜上皮的异型增生属于癌前病变，根据细胞的异型程度，可分为轻、中、重三度，重度异型增生与分化较好的早期胃癌有时很难区分。4.遗传和基因遗传与分子生物学研究表明，胃癌病人有血缘关系的亲属其胃癌发病率较对照组高4倍。胃癌的癌变是一个多因素、多步骤、多阶段发展过程，涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因与转移相关基因等的改变，而基因改变的形式也是多种多样的。林小静老师：三、胃癌的临床表现早期胃癌多数病人无明显症状，少数人有恶心、呕吐或是类似溃疡病的上消化道症状。疼痛与体重减轻是进展期胃癌最常见的临床症
13、状。病人常有较为明确的上消化道症状，如上腹不适、进食后饱胀，随着病情进展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力。根据肿瘤的部位不同，也有其特殊表现。贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性吞咽困难；幽门附近的胃癌有幽门梗阻表现；肿瘤破坏血管后可有呕血、黑便等消化道出血症状。腹部持续疼痛常提示肿瘤扩展超出胃壁，如锁骨上淋巴结肿大、腹水、黄疸、腹部包块、直肠前凹扪及肿块等。晚期胃癌病人常可出现贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质等表现。林小静老师：四、胃癌诊断方法1.X线钡餐检查数字化X线胃肠造影技术的应用，目前仍为诊断胃癌的常用方法。常采用气钡双重造影，通过黏膜相和充盈相的观察作出诊断。早期胃癌的主要改变为黏膜相异常，
14、进展期胃癌的形态与胃癌大体分型基本一致。2.纤维胃镜检查直接观察胃黏膜病变的部位和范围，并可获取病变组织作病理学检查，是诊断胃癌的最有效方法。采用带超声探头的纤维胃镜，对病变区域进行超声探测成像，有助于了解肿瘤浸润深度以及周围脏器和淋巴结有无侵犯和转移。3.腹部超声在胃癌诊断中，腹部超声主要用于观察胃的邻近脏器（特别是肝、胰）受浸润及淋巴结转移的情况。4.螺旋CT与正电子发射成像检查多排螺旋CT扫描结合三维立体重建和模拟内腔镜技术，是一种新型无创检查手段，有助于胃癌的诊断和术前临床分期。利用胃癌组织对于氟和脱氧-D-葡萄糖（FDG）的亲和性，采用正电子发射成像技术（PET）可以判断淋巴结与远处
15、转移病灶情况，准确性较高。林小静老师：五、胃癌的手术方式1根治性手术 原则为整块切除包括癌灶和可能受浸润胃壁在内的胃的部分或全部，按临床分期标准整块清除胃周围的淋巴结，重建消化道。2姑息性手术 原发灶无法切除，为了减轻由于梗阻、穿孔、出血等并发症引起的症状而作的手术，如胃空肠吻合术、空肠造口、穿孔修补术等。林小静老师：七、场内营养输注注意事项1、选择恰当：正确估算患者营养需要量，选择合适的肠内营养设备、喂养途径及给予方式；2、细心观察：对老人、儿童和体弱患者，滴注时要注意胃肠是否通畅，是否有胃潴留，以免引起食物反流，导致吸人性肺炎；3、适当体位：胃内喂养应采取坐位、半坐位或床头抬高 30 仰卧位以防反流或误吸， 输注结束后应维持此体位 30min 。4、管道通畅：每次管饲结束后，均需用温开水冲洗管道，同时用手指轻揉管壁，以便彻底清洗，保持管道通畅。5、加强护理：准确记录出入水量，观测皮肤弹性、口渴情况、脉搏、血压等症状，及体征。6、温度适宜：营养液温度为 37 42 ，过冷或过热均会引起患者不适，以接近体温为宜；7、渐增浓度：营养
