《肿瘤放疗科诊疗指南.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肿瘤放疗科诊疗指南.doc（92页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、临 床 诊 疗 指 南 肿瘤放疗分册中部石漠化综合防治水土保持区，要加强林草植被的保护与恢复，加强山洪地质灾害防治，加强石漠化综合治理，遏制石漠化蔓延，增强区域水土保持能力；东部生物多样性保护水土保持区，要加强自然保护区建设和流域水土流失区综合治理，切实保护生物多样性和特有自然景观，增强森林生态系统功能。目 录第一章 头颈部肿瘤1第一节 鼻 咽 癌1第二节 上颌窦癌7第三节 筛窦癌9第四节 口咽癌9第五节 口腔癌11第六节 喉癌13第七节 甲状腺癌18第二章 胸部肿瘤21第一节 肺 癌21第二节 乳腺癌26第三节 纵隔肿瘤32第三章 消化道肿瘤36第一节 食管癌36第二节 大肠癌39第四章 泌
2、尿及男性生殖系统肿瘤45第一节 肾癌45第二节 膀胱癌48第三节 前列腺癌51第四节 睾丸肿瘤58第五节 阴茎癌61第五章 女性生殖系统肿瘤64第一节 外阴癌64第二节 阴道癌65第三节 子宫颈癌66第四节 子宫内膜癌70第五节 卵巢癌75第六章 淋巴系统肿瘤77第一节 何杰金淋巴瘤77第二节 非何杰金淋巴瘤80第七章 骨及软组织肿瘤89第一节 骨肿瘤89第二节 软组织肿瘤89第八章 中枢神经系统肿瘤91第一节 颅内肿瘤91第一章 头颈部肿瘤第一节 鼻 咽 癌一、定义鼻咽癌是鼻咽部上皮组织发生的恶性肿瘤，在我国鼻咽癌居各种恶性肿瘤的第8位，死亡率占全部恶性肿瘤死亡率的2.81，在头颈部的恶性肿
3、瘤中鼻咽癌的发病率则居首位。二、诊断（一）临床表现 颈部淋巴结肿大2. 鼻部表现 包括鼻堵，回缩性血涕及涕中带血。3. 耳部表现 常见耳鸣、听力减退、耳内闭塞感。4. 头痛 确诊时约有70患者有头痛，多表现为一侧为重的偏头痛，少数为颅顶枕后或颈项部痛。5. 面部麻木 约15%-27%患者有面部麻木症状,这是三叉神经受侵或受压所致的浅感觉异常,包括额面部蚁爬感、触觉过敏或麻木,是鼻咽癌前组颈神经受损发生率最高的症状。6. 眼部症状 表现为复视、眼睑下垂、眼球固定。可因肿瘤侵至眶内或侵及颅底，眶尖眼外肌支配神经受侵引起。7. 颅底受侵引发的颅神经麻痹综合征 眶上裂综合征：、V1、V2颅神经麻痹，多
4、伴头痛。 眶尖综合征：、V1颅神经麻痹及头痛。 垂体蝶窦综合征：、颅神经先受累，继而和颅神经损伤致失明。 岩蝶综合征：又名海绵窦综合征或破裂口综合征，首先出现外展神经麻痹，继而顺次出现V3、2、1、颅神经麻痹。 颈静脉孔综合征：出现、颅神经麻痹症状。 舌下神经孔症状：致舌下神经损伤，伸舌偏向患侧，患侧舌肌萎缩。8. 远地转移临床表现 以骨转移最多见，肺及肝转移次之。（二）分期目前，国内惯用的是1992年福州分期，国际上常用的是UICC分期，分别如下：1. 1992年福州分期T：原发灶T1：局限于鼻咽腔内T2：局部浸润至鼻腔、口咽、茎突前间隙、软腭、颈椎前软组织、颈动脉鞘区部分侵犯T3：颈动脉鞘
5、区被肿瘤占据，单一前组织颅神经损害、颅底、翼突区、翼腭窝、海绵窦侵犯T4：前后组颅神经均受损害，鼻窦、眼眶、颞下窝侵犯，颈椎12直接侵N：淋巴结转移N0：未触及肿大淋巴结N1：上颈淋巴结直径4，活动N2：下颈有肿大淋巴结或直径4-7或活动受限N3：锁骨上区有肿大淋巴结，或直径7，固定及皮肤浸润M：远地转移M0：无远地转移M1：有远地转移分期：I T1NOMOII T2N0MO，T0-2N1M0III T3N0-2M0，T0-3N2M0IVa T4N0-3M0，T0-4N3M0IVb 任何T，任何N，M12 1997年UICC分期T：原发癌T1：肿瘤局限于鼻咽腔内T2：肿瘤扩展到口咽和/或鼻腔T
6、2a：咽旁无侵犯。T2b咽部有侵犯T3：骨结构或/和鼻窦有侵犯T4：肿瘤侵入颅内和/或颅神经、颞下窝、下咽、眼眶受侵N：区域淋巴结N0：淋巴结未见转移N1：锁骨上窝以上单侧淋巴结6N2：锁骨上窝以上双侧淋巴结6N3a：淋巴结6N3b：锁骨上窝淋巴结转移M：远地转移M0：远地无转移。M1：远地有转移。分期：I T1N0M0IIA T2N0M0IIB T1N1M0, T2N1M0, T2bN01M0III T1N2M0, T2N2M0, T3N02M0IVA T4N02M0IVB 任何T，N3M0IVC 任何T， 任何N，M1凡有五官症状或有头痛，颈部肿块或普查EB病毒抗体效价尤其是EA-IgA效
7、价明显增高者，均应进一步行鼻咽部检查。鼻咽镜检查1. 前鼻镜检查。2. 后鼻镜检查。3. 纤维鼻咽镜检查。影像检查1. X线 鼻咽侧位片、颅底片、颈静脉孔片、舌下神经孔片、蝶窦侧位体层片及鼻咽钡浆造影片是过去诊断鼻咽癌常规影像检查，目前已常被CT和MRI取代。肺正侧位片和骨痛处X线平片仍然是目前排除转移的基础检查。2. CT/MRI检查 可清楚显示鼻咽腔内病变，更可清楚显示病变腔外侵犯的部位，范围大小，深在的转移淋巴结及骨、肺、肝的转移情况，对病变分期，治疗方案设定、预后估计，随诊等都大有帮助。3. B超检查 有助于对颈转移淋巴结、肝转移的诊断。4. 放射性核素骨显像 协助诊断骨转移。 血清学
8、诊断鼻咽癌患者常伴有血清EB病毒抗体VCA-IgA和EA-IgA效价增高，可应用于普查；协助对原发灶不明的颈淋巴结转移的诊断；鼻咽癌患者放疗前后随诊；病理学检查肿瘤组织病理检查是确诊鼻咽癌的唯一定性手段，治疗前必须取得。取材部位首选鼻咽，若鼻咽重复活检阴性或鼻咽镜未见病变的才做颈部淋巴结的活检。颈淋巴结活检应取单个的，估计能完整切下的行切除活检为好，不宜在一个大淋巴结上切取或反复穿刺活检。三、治疗（一）首次治疗方案的选择1. 常规选用连续放疗。2. 早期病例T12N01可选用外照射+后装腔内治疗。3. -期病例，但无远处转移者可选用放疗+增强或超分割治疗，也可选择放疗加化疗综合治疗。4. 晚期
9、病例出现远处转移者以化疗为主，适当配合姑息性放射治疗。（二）放射治疗程式与照射剂量1. 常规使用连续放射治疗，每次DT2Gy，每周5次，鼻咽总量DT66-70 Gy/6.5-7周。2. 对年老体弱或放疗反应严重者才适当考虑分段放射治疗，第一段DT40 Gy/4周，休息1-3周，第二段DT26-30 Gy/2.5-3周。3. 超分割放疗每次DT1.2 Gy，一日两次，间隔6小时以上，总量DT66-70 Gy。4. 外照射+后装治疗，外照射DT50-60 Gy/5-6周，后装治疗2-3次，每周一次，每次DT8-10 Gy。5. 颈淋巴结阳性者根治量DT56-60 Gy /5.5-6周；颈淋巴结阴性
10、者预防量DT46-50 Gy/4.5-5周。（三）根治放疗后残留病例的处理1. 鼻咽原发灶残留 局限鼻咽腔、咽旁且颅底阴性者，后装治疗2-3次，每次8-10 Gy，每周一次；残留病灶广泛者，可考虑作缩野照射，每次2 Gy，每周5次，总量10-20 Gy。2. 颈淋巴结残留 放疗结束后残留灶1cm，可即给予深部X线或线缩野照射，每次2Gy，每周5次，总量10-20 Gy/1-2周。观察3个月后仍不消退者，可给予手术切除或颈淋巴结清扫，术后疑有亚临床病灶者给予照射25-30 Gy。（四）根治性放疗后复发病例的处理1. 放疗后6-12个月局限鼻咽腔微小病灶复发者，可考虑后装治疗3-4次，每次10 G
11、y，每周一次。2. 放疗后6-12个月，复发越出鼻咽腔者，外照射40 Gy+后装治疗2-3次，每次10 Gy，每周一次。3. 放疗后一年以上复发者则按第二程根治性放疗处理。4. 复发病例合并有放射性脑损伤时禁忌再程外照射放疗，可选用颞浅动脉插管化疗、全身化疗或补充后装治疗等。（五）放射治疗的实施1.常规体外放疗布野原则和常用照射野 布野原则：原发灶布野：除局限于鼻咽腔内1-2个壁的早期限局性小病灶T 1NO 可选择采用面颈分野照射外，其余必须先把颅底、鼻咽咽旁，上颈区完整涵盖在一个大的面颈联合野内，经照射到DT 36Gy 40Gy时，肿瘤有缩小后再行分野照射。尽量不在肿块上分野。颈部预防照射：
12、临床触诊淋巴经N0-1 者预防照射到锁骨上区,N2-3者预防照射到锁骨下区，如果颈淋巴结巨大，融合固定，皮肤浸润等导致逆流转移可能时或病理属未分化癌者，则还应加颏下、颌下区预防照射。常用照射野1）面颈联合野：适应征：除局限于鼻咽1-2壁的T1No外，余各期初程放疗均属首选。2）耳颞部侧野（耳前野）适应征：局限于鼻咽腔内1-2壁的早期T1No病变，可全程设面颈分野照射；面颈联合野照射已达36-40Gy，改为面颈分野照射时用；疗后鼻咽局部复发再程放疗者。3）面前野适应征：病变向前上侵犯至前筛，一侧眶内球后、前颅窝底、额窦；病变向前侵犯鼻腔、上颌窦区。4）耳后野适应征：对一侧或双侧茎突后间隙和/或岩
13、骨、枕骨体受侵，后组颅神经受损时用该野作补充照射。5）全颈切线野适应征：早期的T1No病变，采用面颈分野照射；面颈联合野剂量完成后改为面颈分野颈部照射者。6）下半颈锁骨区野适应征：颈部淋巴结区预防照射2. 后装腔内放疗适应征：初程根治性放疗的T1-2病变;首程根治性放疗后鼻咽腔内有肿瘤残存（经病理证实）；局部复发再程放疗。3. 立体定向放射治疗适应征：鼻咽腔残存癌或复发癌，病变位于一侧壁或全鼻咽腔；较局限的颅底受侵、海棉窦受侵、蝶窦及后组筛窦受侵；鼻咽咽旁间隙受侵、咽后间隙受侵，或上至颅底，向下沿至口咽咽旁间隙受侵等，可考虑选用立体定向放射治疗推量或单纯采用分次立体定向放射治。4. 调强适形放
14、疗适应征：全程根治性治疗；常规外照射半量时，后半程推量照射；常规近根治量或达根治剂量时肿瘤残存补量照射；首程常规外照射后复发时再程治疗。（六）化疗鼻咽癌大部分为低分化鳞癌及未分化癌，对许多单一抗癌药如5-FU、cisplatin、BLM及adramycin均有一定的敏感性，这些药物可作为单药使用亦可联合使用。鼻咽癌的化疗包括诱导化疗，同期放化疗，放疗后的辅助化疗。适应征：鼻咽癌患者属于以下情况之一，且全身状况允许者，可选用化疗：颈部转移灶较大者及晚期患者(、期)；经大剂量放疗后病灶未能完全控制者；肿瘤在放疗后消散一段时间出现局部复发或远处转移者。（七）手术原则上手术不作为鼻咽癌治疗的主要方法，其适应症亦及其有限。适应征：、放射治疗后鼻咽腔复发或鼻咽旁轻度受侵，病灶局限一壁或相邻两壁；、根治量放疗后鼻咽原发灶残留，观察3个月后尚未消失者；、分化较高且对放射线不敏感的肿瘤，如腺癌、鳞癌、级等；、颈部转移灶经根治量放疗后残存者。禁忌征：肿瘤浸润颈动脉鞘区及其内容；肿瘤浸润颅底/颅神经，或颈椎骨质破坏；远处发生转移；全身情况欠佳或肝肾功能不良者。第二节 上颌窦癌一、定义上颌窦癌（carcinoma of the maxill
