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1、姓 名:* 性 别:男年 龄:74岁民 族:汉族住 址:*婚 姻:已婚出生日期:1943.04证件号码: *工作单位:暂无职 业:务农详细地址:*联系电话:-联 系 人:*关 系:子女入院日期:2017-4-9病历完成日期:2017-4-9病史申诉者:本人可靠程度:可靠过敏史()入 院 记 录主诉:胸闷、气喘、呼吸困难一月余,加重3天现病史:患者一月前无明显诱因开始出现胸闷、气喘、呼吸困难等症状,无明显发热,无咯血、恶心、呕吐等症状,未予特殊治疗。近3天前以上症状加重并出现发热(最高体温达38.9),胸闷、喘憋等症状,严重时不能休息。今为求诊治,前来我院,门诊经查以“肺气肿并感染”收入我科。患
2、者自发病以来神志清,精神差,饮食、睡眠欠佳。大小便正常。体重无明显减轻。即往史:平素体质一般,否认有食物药物过敏史。否认肝炎传染性病史,否认“糖尿病、高血压”等慢性病史,无手术、外伤史,无输血、献血史,预防接种史随社会正规进行。个人史:生于原籍,无长期外地居住史,否认疫区疫水接触史,无不良嗜好。婚育史:适龄结婚,家人均体健,家庭关系和睦。家族史:父母均已故,原因不详,否认家族传染性及遗传性疾病史。 体 格 检 查 T 37.5 P 82次/分 R 22次/分BP 130/80mmHg发育正常,营养中等,神志清醒,精神差,表情自然,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结。头颅五
3、官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛。鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓两侧对称呈桶状,无局部突出、无凹陷,无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等,肋间隙增宽。两侧语音震颤减弱,无胸膜摩擦感。两肺叩诊呈过清音、呼吸音粗,双肺可闻及哮鸣音,两下肺可闻及湿性啰音。心前区无隆起,心脏浊音界缩小,心率82次/分,心音低远,节律整齐,心脏听诊区未闻及明显杂音,腹部隆起,无腹壁静脉曲张,未
4、见肠型及蠕动波。未触及明显包块,肝脾肋缘未及,肠鸣音正常。二阴未查。脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。 专科检查 神志清,精神差,胸廓两侧对称呈桶状,无局部突出、无凹陷,无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等,肋间隙增宽。两侧语音震颤减弱,无胸膜摩擦感。两肺叩诊呈过清音、呼吸音粗,双肺可闻及哮鸣音,两中下肺可闻及湿性啰音。心前区无隆起,心脏浊音界缩小,心率82次/分,心音低远,节律整齐,心脏听诊区未闻及明显杂音,肠鸣音可。辅 助 检 查血常规:RBC:4.06*1012/L, WBC:11.4*109/L, Hb:122.8g/L, PLT:176*109/L;腹部彩超示:肝内
5、囊肿;心电图示:窦性心律过缓,心电轴正常。 初步诊断:肺气肿并感染 医师: 2017-04-09 11:00 首次病程记录 患者*,男,74岁,以“胸闷、气喘、呼吸困难一月余,加重3天”为主诉入院。患者一月前无明显诱因开始出现胸闷、气喘、呼吸困难等症状,无明显发热,无咯血、恶心、呕吐等症状,未予特殊治疗。近3天前以上症状加重并出现发热(最高体温达38.9),胸闷、喘憋等症状,严重时不能休息。今为求诊治,前来我院,门诊经查以“肺气肿并感染”收入我科。患者自发病以来神志清,精神差,饮食、睡眠欠佳。大小便正常。体重无明显减轻。入院查:T 37.5 P 82次/分 R 22次/分BP 130/80mm
6、Hg。发育正常,营养中等,神志清醒,精神差,表情自然,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛。鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓两侧对称呈桶状,无局部突出、无凹陷,无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等,肋间隙增宽。两侧语音震颤减弱,无胸膜摩擦感。两肺叩诊呈过清音、呼吸音粗,双肺可闻及哮鸣音,两下肺可闻及湿性啰音。心
7、前区无隆起,心脏浊音界缩小,心率82次/分,心音低远,节律整齐,心脏听诊区未闻及明显杂音,腹部隆起,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。未触及明显包块,肝脾肋缘未及,肠鸣音正常。二阴未查。脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。初步诊断:肺气肿并感染。诊断依据:1.主诉及现病史及专科检查;2.胸闷、气喘、呼吸困难,;3.血常规:RBC:4.06*1012/L, WBC:11.4*109/L, Hb:122.8g/L, PLT:176*109/L;腹部彩超示:肝内囊肿;心电图示:窦性心律过缓,心电轴正常。诊疗计划:患者入院后积极完善各项相关检查;治疗上给予抗炎;中成药:清热解毒以及
8、对症支持治疗。 医师: 2017-04-10 8:00今日查房:患者自诉胸闷、气喘、呼吸困难症状较前缓解,无恶心、呕吐症状。查体:神志清,精神尚可,T:37.1,两下肺听诊可闻及湿性罗音,腹软平坦,腹壁无静脉曲张,睡眠欠佳,饮食尚可,二便正常,今日治疗暂无更改。 医师: 2017-04-12 9:00 今日查房,患者胸闷、气喘、呼吸困难症状减轻,无恶心、呕吐症状。查体:神志清,精神尚可,T:36.9,两下肺听诊可闻及少许干、湿性罗音,腹软平坦,腹壁无静脉曲张,睡眠欠佳,饮食尚可,二便正常。今日治疗继续按原方案执行。 医师:2017-04-14 08:30今日查房,患者胸闷、气喘、呼吸困难较好转
9、,无其他不适。无明显发热,无恶心、呕吐症状。查体:神志清,精神尚可,T:37.0,两下肺听诊可闻及少许湿性罗音,腹软平坦,腹壁无静脉曲张,睡眠欠佳,饮食尚可,二便正常。今日治疗不变。 医师:2017-04-15 10:00 今日查房,查体:神志清,精神尚可,T:36.2,两中下肺听诊未闻及明显干、湿性罗音,腹软平坦,腹壁无静脉曲张,睡眠欠佳,饮食尚可,二便正常。现患者胸闷、气促、呼吸困难症状较明显改善,患者今日出院,院外继续巩固治疗,准其住院,已给予办理。 医师: 出院记录姓名:* 入院日期:2017-04-09性别:男 出院日期:2017-04-15年龄:74岁 住院天数: 6天 入院情况:
10、患者*,男,74岁,以“胸闷、气喘、呼吸困难一月余,加重3天”为主诉入院。患者一月前无明显诱因开始出现胸闷、气喘、呼吸困难等症状,无明显发热,无咯血、恶心、呕吐等症状,未予特殊治疗。近3天前以上症状加重并出现发热(最高体温达38.9),胸闷、喘憋等症状,严重时不能休息。今为求诊治,前来我院,门诊经查以“肺气肿并感染”收入我科。患者自发病以来神志清,精神差,饮食、睡眠欠佳。大小便正常。体重无明显减轻。辅助检查:血常规:RBC:4.06*1012/L, WBC:11.4*109/L, Hb:122.8g/L, PLT:176*109/L;腹部彩超示:肝内囊肿;心电图示:窦性心律过缓,心电轴正常。 入院诊断:肺气肿并感染 诊疗情况:患者入院后积极完善各项相关检查;治疗上给予抗炎;中成药:清热解毒以及对症支持治疗。患者今日出院,已给予办理。 出院诊断:肺气肿并感染出院医嘱: 1.院外继续巩固治疗; 2.清淡饮食; 3.预防感冒。 4.不适随诊 医师:中部石漠化综合防治水土保持区,要加强林草植被的保护与恢复,加强山洪地质灾害防治,加强石漠化综合治理,遏制石漠化蔓延,增强区域水土保持能力;东部生物多样性保护水土保持区,要加强自然保护区建设和流域水土流失区综合治理,切实保护生物多样性和特有自然景观,增强森林生态系统功能。