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1、肩凝症(肩关节周围炎)中医诊疗方案 一、病名 中医病名:肩凝症 西医病名:肩关节周围炎 二、诊断(一)疾病诊断1.中医诊断标准:参照“国家中医药管理局22个专业95个病种中医诊疗方案”。(1)50岁左右发病,女性发病率高于男性,右肩多于左肩,多见于体力劳动者,多为慢性发病。(2)肩周疼痛,以夜间为甚常因天气变化及劳累而诱发,肩关节活动功能障碍。(3)肩部肌肉萎缩,肩前、后、外侧均有压痛,出现典型的“扛肩”现象。(4)X线检查多为阴性,病程久者课件骨质疏松。2.西医诊断标准:参照“国家中医药管理局22个专业95个病种中医诊疗方案”。(1)症状与体征:该病呈慢性发病,多数无外伤史,少数仅有轻微外伤
2、。主要症状是逐渐加重的肩部疼痛及肩关节活动障碍。a 疼痛位于肩前外侧,有时可放射至肘、手及肩胛区,但无感觉障碍。夜间疼痛加重,影响睡眠,不敢患侧卧位。持续疼痛可引起肌肉痉挛和肌肉萎缩。肩前、后方,肩峰下,三角肌止点处有压痛,而肱二头肌长头腱压痛最明显,当上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧。b 早期肩关节活动仅对内、外旋有轻度影响,检查时应固定肩胛骨,两侧比较。晚期上臂处于内旋位,各个方向活动均受限,但以外展、内外旋受限明显,前后方向的活动一般是存在的。此时肩部肌肉明显萎缩,有时因并发血管痉挛而发生上肢血循环障碍,出现前臂及手部肿胀,发凉及手指活动疼痛等症状。(2)X线检查:可无明显异常。肩关节造影
3、则有肩关节囊收缩、关节囊下部皱褶消失,肩周炎后期可出现严重的骨质疏松改变,特别是肱骨近端,重者有类似“溶骨性”破坏的表现,但通过病史及局部查体很容易与骨肿瘤鉴别开来。(二)疾病分期:参照肩周炎(李平华主编,人民军医出版社,1995年)1.粘连前期:主要表现为肩周部疼痛,夜间加重,甚至影响睡眠,肩关节功能活动正常或轻度受限。2.粘连期:肩痛较为减轻,但疼痛酸重不适,肩关节功能活动受限严重,各方向的活动范围明显缩小,甚至影响日常生活。3.恢复期:疼痛改善,肩关节功能活动改善。(三)证候诊断:参照“国家中医药管理局22个专业95个病种中医诊疗方案”。1.风寒湿痹型:肩部窜痛,遇风寒痛增,得温痛缓,畏
4、风恶寒,或肩部有沉重感。舌淡,舌苔薄白或腻,脉弦滑或弦紧。2.血瘀气滞型:肩部肿胀,疼痛拒按,以夜间为甚。舌暗或有瘀斑,舌苔白或薄黄,脉弦或细涩。3.气血亏虚型:肩部酸痛,劳累后疼痛加重,伴头晕目眩,气短懒言,心悸失眠,四肢乏力。舌淡,少苔或舌苔白,脉细弱或沉。 三、治疗方法(一)针灸疗法主穴:肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外关、合谷。配穴:若风寒重可加用风门、风池穴;若湿重,可加用曲池、阴陵泉穴;若有瘀滞可加用肩贞、阳陵泉、条口穴;气血虚加足三里、气海、血海。治疗方法:1、温针灸:在肩前、肩髎、肩髃、臑俞等局部腧穴针刺得气后,选用23个腧穴实施温针灸,连续施灸23壮(每壮3克艾绒);合谷、外关采用
5、毫针刺激,用泻法、留针3045分钟。2、电针刺激:选用华佗牌SDZ-电子针疗仪。得气后肩前、肩髎(或肩髃、臑俞),两组穴位交替使用电针刺激,合谷、外关分别接电针,刺激参数为疏密波(2Hz/100Hz)、强度52mA(合谷、外关刺激强度可适当降低),留针至30分钟。3、拔罐:针灸后可在压痛点或局部腧穴加拔火罐1-3只,留罐10-15分钟。若瘀滞严重可刺络拔罐:采用皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点,使少量出血,再加拔罐1-2只,留罐10-15分钟。4、穴位注射:选取以上穴位1-3个,用香丹注射液,注射至每穴1ml,每周注射1次,4次为一疗程。5、TDP照射:肩部局部或针刺部位局部神灯照射,每次30分钟。
6、6、还可采用针刀疗法、腹针疗法、火针疗法等。(二)推拿治疗:1、患者取坐位,施术者站在患者后面;2、揉按肩背肌肉,拿斜方肌,功在放松该部肌肉,解除肌肉(包括血管)痉挛,散寒止痛;3、点按肩背部有关穴位,可选天宗、秉风、肩井、肩中俞,肩外俞等,以疏通经络,行气活血;4、肩周揉按,点阿是穴,旨在解除该部肌肉痉挛,松弛肌肉,恢复肌肉弹性,松解粘连,有止痛解痉、活血化瘀的作用;5、局部筋结的分筋、弹筋,可解除肌肉痉挛,进一步松解粘连,有散结止痛、振奋阳气的作用;6、点按肩部相关穴位,如肩髎、肩髃、肩臑等穴,有通经止痛作用;7、摇、拔、牵、抖肩关节,即被动地强制性地帮助病人恢复肩关节功能,可松解粘连,恢
7、复肩关节功能。操作时应注意循序渐进,用力适到好处,掌握正确的操作方法,禁用暴力;8、揉按点压上肢有关穴位及经络。穴位可选曲池、手三里、少海、内外关、合谷等穴,以达通经活络、行气止痛的目的;9、放松,即于最后用力拍打、抖按、擦挤的方法,再次放松肩背部肌肉。(三)辨证选择口服中药汤剂1、风寒湿痹型治法:祛风散寒,利湿通络方药:乌头汤加减麻黄9克、制川乌6克、白芍9克、黄芪9克、甘草6克、防风9克、羌活9克、桂枝6克2、血瘀气滞型治法:活血通络,舒筋通络方药:桃红四物汤加减桃仁9、红花6、熟地12、当归9、白芍9、川芎6、羌活9克、桂枝6克3、气血亏虚型治法:补气养血,通络止痛方药:黄芪桂枝五物汤加
8、减,黄芪15、生姜15克、桂枝9、当归9、川芎9、白芍9、白术9、细辛5克、秦艽9克、防风9克、炙甘草6克。(四)中药熏药治疗:选用广州今健中药熏蒸床JS-809A,采用熏疗2号(红花、络石藤、透骨草、鸡血藤、威灵仙、桂枝、木瓜、苍术、川芎、牛膝),放于熏蒸仪容器内加水适量蒸煮,患者取平卧位,暴露肩背部熏蒸,时间每次30分钟,每日一次,7日为一疗程。(五)物理治疗:采用电脑中频、激光治疗、微波治疗、超短波、直流电中药离子导入等。四、疗效评价(一)评价标准:整体疗效评定参照中药新药临床研究指导原则(卫生部制定发布,1997年第三辑)有关“肩周炎”的疗效标准:1、治愈(临床痊愈):肩部疼痛消失,肩
9、关节活动范围恢复正常。2、显效:肩部疼痛缓解明显,肩关节活动范围改善明显。3、有效:肩部疼痛基本缓解,肩关节活动范围部分改善。4、无效:症状无改变。(二)评价方法肩部疼痛和功能障碍为肩凝证两大主症,故本方案以肩痛和肩关节活动度为疗效评定的依据。1、肩部疼痛变化采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale, VAS)或VAT法评价患者的疼痛变化,进行积分计算。注:VAS法是使用一条长约10cm的游动标尺,一面标有10个刻度,两端分别“0”分端和“10”分端,“0”分表示无痛,“10”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛,临床使用时将有刻度的一面背向病人,让病人在直尺上标出能代表自己疼痛
10、程度的相应位置,医师根据病人标出的位置为其评出分数。目前临床常用的VAS尺正面“0”端和“10”端之间有游动标,背面有“0-10”的刻度,实用而方便。2、肩关节活动范围变化采用就颈肩痛(周秉文主编)推荐的肩部活动功能评定指标,使用卷尺和旋转测量角度盘(尺)测量肩关节内旋和外旋的角度,摸背实验和摸耳实验,将以上4项指标测定结果按评分标准换算。具体见肩关节功能评定方案:A:肩部活动功能评定指标内旋:肩外展90度,达不到90度者采用最大外展。肘屈90度,前臂旋后。将角度盘缠于前臂背部正中,将前臂被动转向中部记录内旋角度。外旋:准备如上:将前臂旋向头部,记录肩外旋的度数。摸背:正坐于凳上,反手用拇指端
11、背面触及背中线,尽量向上移动,用卷尺测量指端至第七颈椎棘突之距离,以厘米计。摸耳(口):正坐,头保持正直,举手屈肘,经头顶摸对侧耳,记录中指尖端触及处。B:肩关节活动评分:分数内旋(度)外旋(度)反手摸背(cm)左手摸耳00057左头外侧10101052左耳20202047左耳上方30303042左顶部40404037头顶中部50505032右顶部60606027右耳上方70707022右耳上1/380808027右耳中1/390909012右耳下1/3注:右手摸手之结果将左右换即可。C:肩关节功能分级:功能级别功能情况4项指标总分0极度受限0-601严重受限60-1202显著受限121-18
12、03中度受限181-2404轻度受限241-3005正常301-360五、中医治疗难点及解决思路和措施:肩周炎是肩关节及其周围软组织退行性改变所引起的肌肉、肌腱、滑囊、关节囊等肩关节周围软组织的广泛慢性炎症反应,其主要特点为肩部疼痛和肩关节活动受限。属中医学“肩凝症”范畴,其病机多因老年气血不足,肝肾亏虚,筋骨失养,外感风、寒、湿邪,阻滞经络,气血闭阻,不通则痛,进而出现活动不利,而活动不利又进一步加剧了气血闭阻。以致经脉筋肉失于濡养,气血凝滞、阳气不布、脉络不通发为本病。根据肩凝症(肩周炎)疼痛及压痛常出现的部位和经络循行分布特点,本病属于手三阳及手太阴肺经病变。病程日久,病情缠绵,依据中医
13、“久痛入络”的理论,病变又与手三阳络脉及手太阴络脉密切有关。元窦汉卿标幽赋说:“住痛移疼,取相交相贯之径。”又说:“经络滞,而求原别交会之道。”以通调手三阳及手太阴肺经经脉为主,结合表明针十五络脉分布特点,以温经散寒除湿、通络止痛益气养血,活血化瘀为基本法则综合规范治疗,是本病治疗取效的关键。(一)治疗难点1、粘连前期:肩周部疼痛明显,夜间加重,甚至影响睡眠,尽快改善症状,减轻患者痛苦、减轻或避免肩关节功能活动受限是治疗的重点、难点。2、粘连期:肩关节功能活动受限严重,各方向的活动范围明显缩小,甚至影响日常生活。在缓解肩关节疼痛的同时改善肩关节的活动范围,提高患者的生活质量是治疗的难点。(二)
14、解决思路和措施1、粘连前期加强中医调护教育,要求患者注意肩关节局部的保暖、避免过劳,并行肩关节局部中药“通络热奄包”热敷。2、治疗时粘连前期加强温针、拔罐的使用,推拿手法宜轻。粘连期推拿多采用局部筋结的分筋、弹筋及摇、拔、牵、抖肩关节等手法。3、粘连期要求患者自行运动锻炼,具体如下:(1)爬墙练习,面对墙壁,两足分开与肩同宽,上肢前伸,手指做爬墙运动和由低逐渐增高,使肩臂肌肉有牵拉感,重复10次,坚持练习。(2)后伸压肩,背地桌面,双手扶桌,反复下蹲,重复10次,练习肩关节后伸功能。(3)站立画圈,站立、双臂伸直,避免弯曲,最大限度缓慢地由下向上按顺时针画圈(注:双臂伸直,否则无效),然后逆时
15、针划圈,重复10次,反复进行。(4)患者双手扶持固定物体(如床沿、桌边)做下蹲,用体重牵拉患肢向上举直。(5)双手在颈后部交叉,肩关节尽量内收及外展,反复数次。运动锻炼时注意:(1)必须持之以恒、循序渐进才能收效。(2)根据个人体质强弱、年龄差异、病情轻重等不同情况,选择不同运动方式。(3)时间、次数及运动量应因人而异。运动量由小到大,逐步增加,不能操之过急。(4)锻炼时间应根据个人情况,以晨起和睡前为佳。(5)用力要柔软缓和,切忌用力过猛。即动静适度,要尽量使全身肌肉、关节都得到锻炼。(6)同时合并有高血压、心脏病的患者,用力不可猛,需小心行事。中部石漠化综合防治水土保持区,要加强林草植被的保护与恢复,加强山洪地质灾害防治,加强石漠化综合治理,遏制石漠化蔓延,增强区域水土保持能力;东部生物多样性保护水土保持区,要加强自然保护区建设