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1、疑难危重病人查房记录时间：2017年12月21日 地点：四楼会议室 科室：终合病房查房内容：糖尿病 主持; 报告人： 参加人员；一、 病例分析床号：2 床 姓名：* 性别：男 年龄：77岁 住院号中医诊断：消渴症西医诊断为1、2型糖尿病 2、高血压病 3、脑梗塞现病史：患者近1周来出现口干，小便次数增多，站立不稳，双侧下肢乏力，昨日摔倒在地，无头痛，无头晕，无发热，无胸痛，无腹痛，无腹泻，为求进一步诊治，今来我院，门诊检查后以2型糖尿病收入我科。起病以来：咳嗽、咳痰，气喘，食欲欠佳。既往史：患糖尿病，高血压病史。二、体格检查： 患者: T36.2、BP147/82mmHg，P80次/分，R20
2、次/分。神清，全身皮肤及巩膜未见黄染， 颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐，未闻及杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，双下肢无水肿。三、病情介绍： 患者于2017年12月03日步行入住我科。入院后给予二级护理，低盐低脂糖尿病饮食，监测血压一天一次，扩管（参麦针）等对症支持治疗。灸法治疗，取穴：肺俞穴、脾俞穴、大椎穴、神阙穴、足三里、关元穴等，用艾条温和灸，在上述穴位每日一到两次，每次20-40分钟。每10天为一个疗程，疗程间休息3-5天后继续第二轮的治疗，三个疗程统计疗效。耳穴埋豆，取穴：胰胆、内分泌、缘中，主
3、穴每次取34穴，配穴取12穴。将王不留行籽1粒，置于0.7厘米0.7厘米的小方胶布上。在选定耳穴上寻得敏感点后，即贴敷其上，用食、拇指捻压至酸沉麻木或疼痛为得气，此后每日自行按压3次，以有上述感觉为宜。每次贴一侧耳，两耳交替。每周贴敷2次，10次为一疗程。疗程间隔57天。四、病因病机 患者因近1周来出现口干，小便次数增多，站立不稳，双侧下肢乏力，昨日摔倒在地，无头痛，无头晕，无发热，无胸痛，无腹痛，无腹泻，为求进一步诊治，今来我院。现上述症状伴有咳嗽、咳痰，气喘，食欲欠佳，舌淡胖，苔薄白，脉沉细无力。四诊合参，属祖国医学“消渴症”范畴。病理变化主要为燥热阴虚。肺主治节，为水之上源，如肺燥阴虚，
4、津液失于滋布，则胃失儒润，肾失滋源；胃热偏盛，则灼伤肺津，耗损肾阴；而肾阴不足，阴虚火旺，又可上灼肺、胃，终至肺热胃燥，肾阴亏乏，故多饮、多食、多尿相互并见。证延日久，气阴两伤，则见疲倦消瘦之症。阴损及阳，阴阳俱虚，脾肾衰败，水湿潴留，泛滥肌肤，则为水肿。燥热阴虚，常生变证：如肺失滋润，日久可并发肺痨。肾阴亏损，肝失涵养，肝肾精血不能上承于耳目，则可并发白内障、耳聋。燥热内结，营阴被灼，络脉瘀阻，蕴毒成脓，发为疮疖、痈疽。阴虚燥热内灼，炼液成痰，血炽成瘀，痰瘀互结，痹阻胸脉，则发胸痹；痹阻经络，蒙蔽心窍，则发中风偏瘫。五.治疗原则1.早期治疗、长期治疗、综合治疗、个体化治疗的原则2.控制饮食3
5、.戒烟戒酒4.保持适当的体育锻炼活动，增强体质。 4.预防并发症 六、护理问题 1营养失调：低于或高于机体需要量 2有感染的危险 ：与血糖增高等因素有关3焦虑：与患者对疾病的相关知识缺乏有关4有跌倒的危险：与患者病情反复发作不定时有关5潜在并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷七、中医护理措施及临证护理1. 营养失调：低于或高于机体需要量。既可表现为低于机体需要量，又可表现为高于机体需要量。在临床护理中，作出恰当的护理诊断。 (1)饮食护理：合适的饮食有利于减轻体重，控制高血糖和防止低血糖，改善脂代谢紊乱和高血压。注意事项 严格定时进食 控制饮食的关键在于控制总热量 严格限制各种甜食 病人进行体育锻炼
6、时不宜空腹 保持大便通畅、多食含纤维素高的食物 每周定期测量体重一次(2)休息与运动：运动锻炼的方式 最好做有氧运动，如步行、慢跑、骑自行车等 注意事项 运动前评估糖尿病的控制情况 随身携带糖果，不宜空腹运动(3)口服降糖药物护理1)护士除了解各类降糖药物的作用、剂量、用法外，还应掌握药物的副作用和注意事项。2)观察病人血糖、尿糖、尿量和体重变化，评价药物疗效。3)指导病人按时进餐，切勿提前或推后。 磺脲类药物主要副作用是低血糖反应。双胍类药物不良反应有腹部不适、口中金属味、恶心、畏食、腹泻等。因双胍类药物促进无氧糖酵解，产生乳酸，在肝、肾功能不全、休克或心力衰竭者可诱发乳酸性酸中毒。(4)胰
7、岛素治疗的护理1)准确执行医嘱 做到制剂种类正确，剂量准确，按时注射。 2)注射时间、部位和方法 掌握胰岛素的注射时间，普通胰岛素于饭前半小时皮下注射，低精蛋白锌胰岛素在早餐前1h皮下注射。长、短效胰岛素混合使用时，应先抽吸短效胰岛素，再抽吸长效胰岛素，注射胰岛素时应严格无菌操作，防止发生感染。3)胰岛素不良反应低血糖反应，是最主要的不良反应，与剂量过大或(和)饮食失调有关。表现有头昏、心悸、多汗、饥饿甚至昏迷胰岛素过敏注射部位皮下脂肪萎缩或增生 4)使用胰岛素治疗过程中应定期监测尿糖、血糖变化2. 有感染的危险 ：与血糖增高等因素有关 皮肤护理 呼吸道、口鼻腔的护理 泌尿道的护理 足部护理3
8、. 焦虑：与患者对疾病的相关知识缺乏有关。向患者介绍疾病的相关知识和危险因素。指导消除焦虑的方法，多与他人聊天。密切观察患者的情绪反应，给予心理疏导。治疗过程中，耐心解释，认真操作。加强与患者沟通，告知疾病的转归过程，使其树立战胜疾病的信心。4. 有跌倒的危险：与患者病情反复发作不定时有关。指示患者使用呼叫器，有事及时通知护理人员。责任护士经常巡视病房，观察病人动态情况。穿合适的衣裤，防滑鞋，保持地面干洁。5潜在并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷。(1)病情监测(2)急救护理 立即建立两条静脉通路，准确执医嘱，确保液体和胰岛素的进入。病人绝对卧床休息，注意保暖，预防压疮和继发感染。昏迷者按昏迷常规
9、护理。 监测血糖变化。八、健康指导1.合理膳食：饮食控制是最基本的一项治疗措施，也是治疗的基础。多吃菜，少吃粮，一天不要超五两（一般人），粗细搭配，不易升糖。不吃油炸食品和含糖量高的水果。2.适量运动：这是防止糖尿病的重要方法。运动可提高机体免疫力，强身健体，增加胰岛素的敏感性，减少胰岛素抵抗。3.戒烟限酒：吸烟有害，它会刺激肾上腺素的分泌，造成血糖和血压的升高，诱发令人生畏的心、脑血管疾病。4.心理平衡：在任何情况下，要做到心态平和、乐观，淡薄名利，严于律己，宽以待人，与世无争，少求寡欲，其乐融融。这对平稳地控制血糖和血压特别有利。5.坚持服药：吃什么药，怎样吃，要听正规医院内分泌科医生的，
10、不要轻信广告和偏方。6.自我监控：患者要随时了解自己的病情和发展变化的趋势，要定期检测自己的血糖、尿糖、血压等指标。7.定期复查：患者要和医生很好的配合，定期检测糖化血红蛋白、血脂、心、肝、肾、眼底等重要器官的功能，有无并发症等。8.学习有恒：坚持学习糖尿病有关知识，接受防治糖尿病的教育。九、中医护理技术操作应用1.针刺：主穴为脾俞、膈俞、胰俞、足三里、三阴交。配穴为肺俞、胃俞、肝俞、中脘、关元、神门、然谷、阴陵泉等。针刺方法以缓慢捻转，中度刺激平补平泻法，每日或隔日一次，每次留针1520分钟，10次为一疗程。疗程间隔35日。2.耳穴埋豆：取穴：胰胆、内分泌、缘中，主穴每次取34穴，配穴取12
11、穴。将王不留行籽1粒，置于0.7厘米0.7厘米的小方胶布上。在选定耳穴上寻得敏感点后，即贴敷其上，用食、拇指捻压至酸沉麻木或疼痛为得气，此后每日自行按压3次，以有上述感觉为宜。每次贴一侧耳，两耳交替。每周贴敷2次，10次为一疗程。疗程间隔57天。3.艾灸: 取穴：肺俞穴、脾俞穴、大椎穴、神阙穴、足三里、关元穴等，用艾条温和灸，在上述穴位每日一到两次，每次20-40分钟。每10天为一个疗程，疗程间休息3-5天后继续第二轮的治疗，三个疗程统计疗效。4.穴位按摩: 按压天柱、肺俞、厥阴俞、肝俞、胆俞、脾俞、胃俞、肾俞、膀胱俞各30至50次，力度以胀痛为宜。5. 中药封包责任护士*：汇报完毕。护士长：
12、好，简要病史及疾病相关知识已经介绍完毕，现在我们一起到病床前进行护理查房。十、提问（护理工作中的疑难问题）护士长：这次护理查房，责任护士对病人的基本病情掌握较好，提出的护理问题比较全面，现在提出三个问题请大家回答。问题1.糖尿病患者如果伴有低血糖等并发症护理时应当注意些什么？*：当病人出现强烈饥饿感，伴软弱无力、恶心、心悸甚至意识障碍时，或于睡眠中突然觉醒伴皮肤潮湿多汗时，均应警惕低血糖的发生。发生低血糖时，采取的措施包括：有条件应先做血糖测定，然后进食含糖食物，静脉推注50%葡萄糖和肌注胰高血糖素。问题2. 正常的血糖标准是多少?血糖多少就算是糖尿病了？*：空腹血糖3.45.6不超过6.1属
13、于正常，6.16.9血糖在升高，超出7.0糖尿病 餐后两小时血糖不超过7.8属于正常，7.811.0餐后血糖在升高，超出11.1糖尿病。问题3. 注射胰岛素病人的护理时应当注意什么？*：首先胰岛素需置于05冰箱存放，抽吸胰岛素剂量必须准确，抽吸时摇匀并避免剧烈振荡，观察和预防胰岛素不良反应，如低血糖反应、胰岛素过敏及注射部位皮下脂肪萎缩或增生。*：我补充一下两种胰岛素合用时，先抽吸短效胰岛素，后抽吸中效及长效胰岛素。十一、护理评价护士长（评价）：通过本次查房并到床旁查看各项护理措施落实情况，患者对责任护士及护理工作反应良好，护理措施及健康教育已落实到位，但对意外事件的预防措施宣教指导落实不够，希望在今后的护理工作中不断学习相关知识和新知识，应用于临床，落实到位，把优质护理落到实处。十二、讨论小结护士长（小结）：这次护理查房责任护士对患者的各项信息掌握很全面，得到了患者及家属的认可，大家对此类疾病的护理常规、对存在的护理问题及难点已基本掌握，在今后的工作中不断改进，提高护理质量和护理服务。中部石漠化综合防治
