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1、城市社区卫生服务重点人群管理档案（式样）新泰市卫生局监制 顺序号： 档案号： 新泰市城市社区卫生服务慢性非传染性疾病系统管理档案姓 名性 别出生年月民 族籍 贯婚姻状况身份证号文化程度费用类型 干部保健 城镇职工医保 城镇居民医保 商业保险 自费 其他（详细说明： ）家庭住址家庭电话工作单位单位电话 年 月 日新泰市卫生局监制慢性非传染性疾病患者行为生活方式表（表1）生活习惯作息规律 作息不规律 经常失眠 偶尔失眠 睡眠良好 早睡晚睡 早起 晚起 午休 偶尔午休 不午休饮食习惯饮食结构合理 饮食结构基本合理 饮食结构不合理饮食规律 饮食基本规律 饮食不规律饮食偏咸 饮食偏甜 饮食喜油腻摄盐量：
2、 克/日；摄油量： 克/日锻 炼锻炼频率： 次/周； 锻炼时间： 分/次；主要锻炼方式： 健康观念对健康不关心 因主观原因延误就医 因客观原因延误就医有病及时就医 有病就医，无病预防 注意保养，定期咨询查体吸 烟抽烟 偶尔抽烟 不抽烟 每日吸烟量 支饮 酒饮酒 偶尔饮酒 不饮酒 每日饮酒量 克卫生习惯良好 一般 差心理状态愉快 轻松 平静 紧张 抑郁 烦躁 焦虑 其他求医行为过度就医 经常就医 偶尔就医 不就医 先自行用药遵医行为完全接受 不完全接受 完全不接受慢性非传染性疾病患者初次建档病历（表2）档案号： 建档日期： 年 月 日 建档医生：慢性非传染性疾病类型高血压 糖尿病 冠心病 脑卒中
3、 肿瘤 其他：确诊医院确诊时间诊断结果当前用药用药情况长期遵医服药 间断遵医服药 症状加重服药 不服药体温脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg身高cm体重kgBMIKg/m2过敏药物家庭史主观资料客观资料评价计划备注：主观资料由病人提供的主诉、症状、病史等组成；客观资料包括体征、辅助检查结果及病人的态度、行为；评价包括诊断、鉴别诊断、与其他问题关系、问题轻重及预后等；计划包括诊断、治疗、病人指导等。慢性非传染性疾病患者主要问题目录（表3）序号发生时间记录时间问题名称长期用药结果解决日期123456789101112备注：主要问题目录记载对患者身心有重大影响的疾病、家庭变故、诉讼等事项。慢性非传染性
4、疾病患者主要检查结果表（表4）序号检查时间检查项目检查结果123456789101112新泰市社区慢性非传染性疾病患者随访卡档案号： 随访日期： 年 月 日姓 名性别年龄体 温脉搏次分呼吸次分血 压mmHg身高Cm体重KgBMIKgm2随访态度主动配合 被动配合 不配合生活习惯作息规律 作息不规律 经常失眠 偶尔失眠 睡眠良好 早睡 晚睡 早起 晚起 午休 偶尔午休 不午休饮食习惯饮食结构合理 饮食结构基本合理 饮食结构不合理饮食规律 饮食基本规律 饮食不规律饮食偏咸 饮食偏甜 饮食喜油腻摄盐量： 克日； 摄油量： 克日锻 炼锻炼频率： 次周； 锻炼时间： 分次；主要锻炼方式： 健康观念对健康
5、不关心 因主观原因延误就医 因客观原因延误就医有病及时就医 有病就医，无病预防 注意保养，定期咨询查体吸 烟抽烟 偶尔抽烟 不抽烟 每日吸烟量 支饮 酒饮酒 偶尔饮酒 不饮酒 每日饮酒量 克卫生习惯良好 一般 差心理状态愉快 轻松 平静 紧张 抑郁 烦躁 焦虑 其他求医行为过度就医 经常就医 偶尔就医 不就医 先自行用药遵医行为完全接受 不完全接受 完全不接受主观资料S：客观资料O：评 价A：计 划P：社区慢性非传染性疾病患者随访卡(续表)高血压高血压分级：近期治疗措施：糖尿病糖尿病类型：近期治疗措施：冠心病心功能等级：近期治疗措施：脑卒中具体诊断：近期治疗措施：肿 瘤具体诊断：近期治疗措施：
6、健康教育内容建 议 顺序号： 档案号： 新泰市城市社区卫生服务60岁以上老年人系统管理档案姓 名性 别出生年月籍 贯民 族婚姻状况文化程度血 型身高 cm体重 kg身份证号药物过敏史医疗费用支付类型 干部保健 城镇职工医保 城镇居民医保 商业保险 自费 其他（详细说明： ）家庭住址家庭电话工作单位单位电话 年 月 日新泰市卫生局监制特殊类别1高龄(85)老人 2孤寡老人 3空巢老人 4低保老人 5残疾老人 6重病老人个人疾病史疾病名称确诊时间治疗情况疾病名称确诊时间治疗情况高血压脑卒中糖尿病高脂血症冠心病其他家族史其父患有：其母患有：吸烟史l否 2吸烟：开始吸烟距今 年；吸烟量：支 日(周)；
7、戒烟 年（月）饮酒史1否 2饮酒：饮酒类型及量啤酒、白酒、色酒每日 ml；戒酒 年（月）体育锻炼1否 2无规律 3锻炼时间日(周)：60min锻炼类型l有氧运动：慢跑 气功 太极拳 跳舞 散步 游泳 登山 其他：2无氧运动：速跑 篮球 排 球 足球 其他(剧烈活动)：饮食习惯1偏咸 2偏甜 3嗜热食 4素食 5辛辣 6其他：睡眠情况 小时日；睡眠困难 入睡困难 早醒 其他：其他习惯老年人活动能力评估躯体健康活动能力评价躯体健康活动能力评价参考表完成日常生活活动的能力(起床、穿衣、洗漱、洗澡等)完成操作性日常生活活动的能力(购物、做饭、上下一层楼、坐车等)1、无依赖能独立完成能独立完成2、轻度依
8、赖能独立完成不能独立完成3、中度依赖不能独立完成l一2项不能独立完成4、重度依赖不能独立完成2项不能独立完成应关注的老年人级别评估应关注级别评价特殊类别躯体功能活动能力l、一般关注无依赖或轻度依赖中度依赖重度依赖2、中等关注1个一般关注中等关注高度关注3、高度关注2个中等关注高度关注高度关注4、极高度关注3个或以上高度关注极高度关注极高度关注60岁以上老年人主要健康问题目录序号问题名称及主要原因发生(年月日时)记录(年月日时)长期用药名称结果解决日期1234567891011121314 顺序号： 档案号： 新泰市城市社区卫生服务残疾人系统管理档案 姓名 性别 男女 出生日期年月日 户主姓名 责任医生家庭住址： 电话： 手机号： 监护人姓名： 接受何种监护治疗： 疾病名称： 确诊单位：
