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1、急 性 腹 痛,腹痛发生机制,腹腔内脏器 受脊髓后角 脊髓丘脑束 （换元） 大脑皮层感觉区 丘脑 （顶叶） （换元）,腹膜壁、肠系膜根都及后腹膜,脊髓对侧,体性痛（腹膜皮肤反射痛） 具有脊髓节段性神经分布的特点 程度剧烈而持续 伴有局部腹肌的强直、压痛与反跳痛 一般代表有腹膜受侵。,腹痛的类型：,内脏痛 深部的钝痛或灼痛 疼痛部位含混，通常比较广泛或接近中线 不伴有局部肌紧张与皮肤感觉过敏 常伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神经兴奋症状 放射痛（亦称为牵涉痛） 多为锐痛，程度较剧烈 位置明确、在一侧 局部可有肌紧张或皮肤感觉过敏,体性痛（腹膜皮肤反射痛） 具有脊髓节段性神经分布的特点 程度剧烈而持续
2、 伴有局部腹肌的强直、压痛与反跳痛 一般代表有腹膜受侵。,3、常见脏器疼痛特点,（1）食管（T1T6） 疼痛部位常在胸骨后 疼痛常在病变水平（T1T6） 可伴有吞咽困难和吞咽疼痛,诊断思路,1、年龄 性别 婴幼儿 先天性消化道畸形 幼儿 肠寄生虫病、肠套叠、疝嵌顿等 青壮年 急性阑尾炎、胃肠穿孔、肠梗阻腹部外伤 导致脏器破裂内出血等 老年人 胃肠道癌肿及并发症、胆石症或胆囊炎 妇科疾病 急性附件炎、盆腔炎，异位妊娠或破裂 卵巢囊肿蒂扭转、子宫破裂穿孔、痛经 男性 溃疡病穿孔、肠梗阻男多于女 女性 急性胆道疾病、胰腺炎女多于男,一、病史及体检,(2)胃与十二指肠 (T7T9),部位通常在中上腹，
3、有时可偏右或左 疼痛范围较广泛并放射至背部或肩胛 具有以下特点 与饮食有关 可因进食、服用抗酸剂或呕吐而减轻 常于夜间加重 消化性溃疡的疼痛常有节律性和季节性,（3）胰腺,疼痛可在上腹部，但有时范围广泛 头部病变位于中线右侧 胰体病变痛在脐周或中线部位 胰尾病变在中线左侧 疼痛常可感觉于腰背部 疼痛通常为持续性且较重，但 有时可以轻微,（4）胆道（T6T10） 胆囊的疼痛和压痛通常位于右上腹 胆管的疼痛位于剑突下或中上腹 疼痛常放射到右肩胛间区 起病突然，为剧烈绞痛，常伴有发热与 黄疸 （5）小肠（T10） 疼痛都位在脐周 通常为绞痛性质,(6)结肠（T8T12）,部位：横结肠和乙状结肠在脐与
4、耻骨之间， 升结肠的疼痛在脐右，降结肠在脐 左，直肠在耻骨上或腰骶部 疼痛可为绞痛性质 可因排便或排气 减轻 可伴有排脓血或粘液,（7）肾与输尿管（T12L1）,解剖部位在腹膜后，属于体性痛，在患 侧腰部可有压痛和 叩击痛 泌尿系结石呈绞痛，向下放射至会阴部 和大腿内侧。 可伴有排尿痛或血尿,（8）妇科疾病,与急腹症鉴别诊断有关的妇科疾病主要有宫 外孕，卵巢囊肿或肿瘤扭转和卵巢破裂。 疼痛主要在下腹 与月经有关；可有停经史，疼痛发生在月经 中期或中期后 可有内出血症状 阴道、腹部双合诊有时可触及有压痛 的肿块,2、既往史,有类似发作史 应考虑胆石症、胆囊炎 泌尿系结石、慢性阑尾炎或慢性胃炎急性
5、发作，溃疡病活动或出血、穿孔、疝反复嵌顿，胃肠神经官能症等 手术史 胃次全切除术后吻合口溃疡 出血或狭窄肠粘连或粘连性肠梗阻、膈下或盆腔脓肿等,4、依急性腹痛部位诊断,最早发生腹痛及压痛最明显的部位常是发生 病变的部位（早期及异位阑尾炎例外） 剑突下及（或）右上腹痛 多为肝胆系统，胃或十 二指肠、结肠肝曲、右下肺、右侧 胸膜或右隔下、右肾病变 剑突下及（或）左上腹痛 胃、胰腺、脾、结肠 脾曲、左下肺、左侧胸膜、左隔下、 心脏或心包病变及左肾病变,腰腹部、脐旁痛 肾、输尿管病变 脐周痛 小肠病变、网膜、肠系膜淋巴结、 横结肠等 右下腹痛 回肠末端、回盲部、阑尾、右侧腹股 沟疝、右侧卵巢、输卵管等
6、病变 左下腹痛 左半结肠、左侧腹股沟疝、左侧卵巢、 输卵管等病变 脐下腹痛 膀胱、子宫或盆腔病变,弥漫性或部位不定 急性弥漫性腹 膜炎、消化道 穿孔，梗阻或 缺血性病变、腹型紫癜，EP、 疟疾、流感及风湿热、糖尿 病、尿毒症或神经官能症等,5、起病方式,突发剧痛 肠道蛔虫、结石嵌顿、疝嵌 顿、急性胆囊炎或胰腺炎、 消化道急性穿孔、急性心肌 梗死、心绞痛等 暴饮暴食酗酒等诱发急性腹痛 急性胆囊 炎、胰腺炎或肠胃炎、溃疡穿 孔，肠或卵巢囊肿蒂扭转等,6、伴发病症,伴发热 先发热后腹痛多为急性炎症，多无需 手术治疗 先腹痛后发热，多为外科或妇产科疾 病，常需手术治疗 伴呕吐 多为急性胃、胆囊、胰腺等
7、炎症，肠 梗阻、结石嵌顿 胃型感冒、肠套叠、神经官能症等 伴腹胀 急性胃扩张，麻痹性肠梗阻、便秘、 尿潴留等 伴黄疸 多为肝胆系统的炎症、结石、肿瘤等,7、与排便的关系,腹痛伴腹泻 多为炎症 腹痛伴血便 肠梗阻、肠套叠、坏死 性肠炎 腹痛伴便秘或停止排便、排气 肠梗阻、便秘,8、伴休克,急性内出血：异位妊娠破裂或腹腔内脏器 破裂 急性穿孔致弥漫型腹膜炎 腹腔内脏器或卵巢囊肿蒂扭转 腹腔内急性血管性病变 急性心肌梗死或休克型肺炎,辅助检查,血、尿、粪常规，血生化、心电图、x线 检查等 超声波检查 对肝、胆、胰、脾、肾、输尿 管、子宫及附件、盆腔及腹腔等均有较强 分辨及诊断能力，对胃肠道疾病可提供
8、一 定的诊断线索 内镜、CT 诊断性腹腔穿刺、阴道后穹窿穿刺术。,超声在急腹症诊断中的评价,超声在急诊中应用广泛，检出率高。通过 超声检查，可确定病因，决定分科和是否 需要手术和选择手术方式。 多数受检者在术前能做出明确诊断，从而 降低了创伤探查率。 对于不能获及肯定诊断者，也可缩小疾病 可能范围，并可作出鉴别诊断。,国内外学者报道，超声对急性胰腺炎的确诊 率为78.1%-92%；并可动态观察急性胰腺炎 的变化，可作为判断病变转归的指标。 对胆囊结石有很高的检出率，国内外报道为 89%-95%，且能发现X线检不出的透光的结石。 因其具有无创伤、无放射、方法简捷，可重复 检查的特点，且诊断符合率
9、在90%以上，故可 作为急腹症检查的首选方法。,急性腹痛的常见原因,器质性 腹腔脏器 功能性 腹外器官,腹腔脏器的器质性疾病,炎症性 脏器破裂穿孔性 梗阻或绞窄扭转性 脏器损伤性及血管性,消化系统疾病,急性胃肠炎 急性胰腺炎 急性阑尾炎 急性胆囊炎 胆囊炎 胃十二指肠穿孔 急性肠梗阻 肠道蛔虫病 缺血性肠病,全身性疾病,糖尿病酮症 腹型过敏性紫癜,泌尿系统疾病,输尿管结石 膀胱结石 泌尿系感染 急性尿潴留,妇科疾病,宫外孕破裂 急性输卵管炎和卵巢肿瘤蒂扭转 急性盆腔炎 痛经等,胸部疾病,心绞痛 心肌梗死 心包炎 肺炎（大叶性） 胸膜炎 肋软骨炎 肋间神经痛,急性腹痛的诊断和鉴别诊断,病史与查体
10、要点 区分内科急性腹痛与外科急腹痛 急性腹痛的辅助检查 治疗原则 急症处理,病史问诊要点现病史,腹痛特征：急缓、性质、持续性还是阵发性、有无放射、严重程度、和呼吸、体位的关系，加重和缓解因素等。 伴随症状：发热、消化道症状、心肺症状、泌尿系症状、阴道出血等 发病诱因：饮食、饮酒、外伤,病史问诊要点既往史,蛔虫症、溃疡病、胆石症、腹部手术史、类似发作史 糖尿病、高血压病、 长期及近期用药史 月经史及生产史,体格检查要点（1）,一般情况：表情、神态、营养状况 有无皮疹、脱水、水肿、黄疸等 体位：自动体位、被动体位、辗转体位 生命体征：有无休克 心肺情况,体格检查要点（2）腹部检查,是否膨隆 有无胃
11、肠型、胃肠蠕动波 压痛、反跳痛和肌紧张（腹膜刺激征） 移动性浊音 肝浊音界消失 肠鸣音活跃或消失 有无血管杂音,体格检查要点（3）,肛门 外生殖器 必要时行妇科检查,内科急腹症和外科急腹症的鉴别,内科急腹症 外科急腹症 发热 多先发热后腹痛 多先腹痛后发热 部位 常不固定 较明确 程度 较轻 较重 体征 压痛轻微、 压痛、肌紧张突出 肌紧张不明显 常有反跳痛 呼吸 腹式呼吸存在 减弱或消失,需要考虑行外科处理的情况,持续6小时不缓解 白细胞很高 伴有腹涨 肠鸣音改变 腹肌紧张，有明显的压痛和反跳痛 肝浊音界消失 能触摸到包块,急性腹痛的辅助检查（1）,血、尿、便常规 血肝功能、心肌酶、电解质、
12、血糖 血尿淀粉酶（怀疑急性胰腺炎时） 心电图（腹痛病因不明，尤其是老年患者） 立卧位腹平片、胸片或透视（适合于怀 疑空腔脏器穿孔、肠梗阻或肺炎者）,急性腹痛的辅助检查（2）,腹部B超（重点是肝胆睥胰、双肾、输尿管和腹腔，下腹疼痛者检查妇科B超） 腹腔穿刺和腹水化验 消化道内镜或造影检查（适于怀疑肿瘤、溃疡患者） CT检查（怀疑肝胆与胰腺病变者） 血管造影（怀疑肠系膜血管病变者）,根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因,根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（1）,突发右上腹绞痛、阵发性、向右肩部放射 可伴有发热、恶心呕吐 多夜间发作 进食油腻食物诱发或加重 好发老年人、青中年也有发作 查体：右上腹压痛、反
13、跳痛及肌紧张、墨菲氏征阳性、肝区明显叩痛,根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（2）,突发中腹部绞痛、阵发性、 伴右侧腰痛，可向下腹部放射 可伴有血尿（肉眼或镜下），伴有恶心呕吐 多见于青壮年，女性也可发病 查体：痛苦病容；辗转体位；腹部压痛不明显 肾区有叩击痛 B超可见结石或尿路梗阻或局部扩张,根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（3）,饮食不当或受凉后出现上腹痛 阵发性绞痛或持续性胀痛 伴恶心呕吐，呕吐后减轻 查体：一般情况较好，腹部较软，上腹部可有轻压痛，可有肠鸣音活跃 对于绞痛患者，给予解痉药能明显缓解,根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（4）,暴饮暴食或饮酒后出现中上腹持续性疼痛，可向腰背部放
14、射，喜卷屈位 伴腹胀、恶心呕吐、发热，可伴黄疸 按急性肠胃炎治疗效果不佳 查体：中上腹、左上腹深压痛，重症可有反跳痛和肌紧张，腹胀明显，伴有肠鸣音减弱或消失 化验：血尿淀粉酶升高,根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（5）,亚急性起病，位于上腹部或剑突下 有慢性腹痛史，多发生于冬春季，具有周期性和节律 进食或服抗酸药可缓解 伴反酸、曖气、烧灼感、饱胀感 大便呈黑色或呕血 查体：剑突下或上腹略偏右有局限性压痛 钡餐和胃镜检查可确诊,根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（6）,突发中上腹剧痛，呈刀割样，持续性，可向全腹扩散 既往有慢性上腹痛或溃疡病史 查体：痛苦病容，体位固定；板状腹，压痛以上腹为著；肝浊
15、音界缩小或消失，肠鸣音消失 透视可见膈下游离气体,根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（7）,老年人或糖尿病患者出现中上腹持续性腹痛 伴胸闷、心律失常、休克。 查体：腹部无明显阳性体征。 ECG示提示心肌梗死（多为下壁），心肌酶升高,根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（8）,转移性右下腹痛 伴发热，可有恶心呕吐、腹泻 多见于青壮年 查体：右下腹麦氏点局限性压痛，伴肌紧张、反跳痛 化验：血白细胞升高,根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（9）,下腹痛为持续性或烧灼性 伴尿频、尿急、尿痛、发热 多见于女性 查体：腹部压痛不明显 化验：尿常规可见白细胞、脓球、红细胞,根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（10）,女性，育龄期，可有妇科疾病 停经伴下腹部剧痛、贫血、休克 可伴有间断阴道出血 妇科B超：盆腔积液、输卵管可见低回声区或包块 HCG增高,根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（11）,女性，可伴有妇科疾患 月经正常或排除妊娠 下腹持续性疼痛伴发热 查体：下腹部明显压痛伴反跳痛、肌紧张,根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（12）,左下腹痛 伴便血、便后腹痛可缓解 多见于老年人 查体：左下腹压痛，有时可触及包块,根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（13）,中腹部阵发性绞痛
