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1、无创呼吸机的使用,无创通气与有创通气有什么区别？,主要区别在于连接方式不同 无创通气通过鼻/面罩等非侵入性方式与病人连接 有创通气通过气管插管与气管切开的侵入性方式与病人连接 实质上 有创通气通过气管插管与气管切开使呼吸机通过管路与病人的肺形成相对密闭的回路 无创通气由于无法从根本上杜绝漏气，鼻/面罩、管路与病人之间形成的是非密闭的回路,3,概念,广义:无创通气(Non-Invasive Ventilation, NIV)：是指不经气管插管或气管切开而增加肺泡通气的一系列方法的总称。包括体外负压通气、经鼻面罩正压通气、胸壁震荡及膈肌起博等。 狭义:无创正压通气(Non-Invasive Pos
2、itive Pressure Ventilation，NIPPV)：是目前最常用的无创通气技术，主要是指经鼻/面罩进行的正压通气。,无创通气临床应用范围,病人吸气努力,流速/容量,正常,病理,A,B,C,D,早期介入无创通气,垂危,有创通气上机时机,拔管脱机后,无创通气的禁忌症,适应症 轻度呼吸衰竭 呼吸衰竭前期 已存在呼吸肌疲劳 但未达到衰竭的标准 慢性呼吸衰竭：COPD ARDS早期 心源性肺水肿 呼吸睡眠暂停 肺间质纤维化,8,患者的选择,有自发性呼吸 有足够的意识来维持气道通畅 有清除气道分泌物的能力 可以较好的配合治疗 能够较好的保持面罩的密闭性 血液动力学较稳定,使用程序： 管路、
3、面罩连接正确，呼吸机自检通过 评估患者的适应症、禁忌症 讲解使用呼吸机的重要性及配合方法 体位：半卧位 佩戴面罩：先适应面罩,BiPAP,近心端压力监测管 确保输出压力的精确和稳定 监测任何漏气接头的漏气量 提高潮气量和漏气量的监测精度,11,二、连接方式的选择,12,13,优缺点,吸气相压力较低 不易密闭易漏气 死腔增大，重复呼吸 局部压伤：颜面、眼睛 胃肠胀气 咽部发干 胃内容物吸入 不便于气道分泌物引流 加温、加湿、FiO2调节不充分,保留加温、湿化和免疫功能 避免有创通气并发症 避免口鼻粘膜、声带的损伤 减少或避免VAP的发生 保持说话、咳嗽、进食能力 减少镇静剂的应用 痛苦小，易接受
4、，易撤机 可间断使用、家庭使用和长期使用 减少ICU费用及住院费用,V60 呼吸机的通气模式,S：自主呼吸模式 T：时间控制模式 S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式 CPAP：持续气道正压通气模式 PCV：压力控制模式 AVAPS：容积控制模式,Spontaneous自主呼吸模式 病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间 相当于PSV+PEEP/CPAP 用于自主呼吸良好的病人,什么是S模式?用于哪些病人?,Timed时间控制模式 病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、B
5、PM、Ti 相当于PCV-C 主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人 即BiPAP 呼吸机可以在一定条件下用于有创通气,什么是T模式?用于哪些病人?,Spontaneous/Timed 自主呼吸与时间控制自动切换模式 当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式 自动切换点：后备通气频率对应的周期 如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，则呼吸机等待6秒，如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为S工作模式，相反为T模式 相当于PSV+PEEP/PCV-C 使用最普遍，用于各种病人,什么是S/T模式?用于哪些病人?,Continu
6、eous Positive Airway Pressure 持续气道正压通气 病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道 主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人 只提供恒定的压力IPAP=EPAP,什么是CPAP模式?用于哪些病人?,Pressure Control压力控制模式 病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，呼吸机除提供IPAP和EPAP外，还控制病人的吸气时间，但不控制呼气时间；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式,什么是PCV模式?用于哪些病人?,22,三、通气模式的选择,单纯低氧 睡眠
7、呼吸暂停/低通气综合征 哮喘 限制性胸肺疾病 心力衰竭 低氧合并CO2潴留 COPD 神经肌肉疾病,持续气道正压CPAP,双水平气道正压 S/T模式,23,四、通气参数的设定,吸气相气道内正压(IPAP)：帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功； 呼气相气道内正压(EPAP) ：抵消病人的内源性PEEP，防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少CO2重复呼吸。 支持压力(PS)：PS=IPAP-EPAP，即吸气压与呼气压的差值，PS越大，病人的潮气量亦越大。,IPAP吸气相高压 EPAP呼气末正压 BPM/RR后备通气频率 Ti后备吸气时间 Rise Time压
8、力上升时间,呼吸机的常用参数,Vt (潮气量)：400500ml f （频率）: 1220次/min Vi （吸气流速）：40100L/min Ti （吸气时间）:0.81.2s FiO2（吸氧浓度）： PEEP（呼吸末正压）：35cmH2O I：E （吸呼比）：1：2,呼吸机常规参数的设置,1、是决定呼吸的大小，在容量控制形式中应用 2、根据理想体重给予潮气量：812ml/kg 3、根据病人病理生理状况给予潮气量：哮喘、胸腔积液、肺叶（或全肺）切除、肺大疱、胸廓畸形 4、特别指出：ARDS病人给予小潮气量：47ml/kg,1、潮气量Tidal Volume （TV Vt）,1、决定呼吸周期，
9、 Ttot = 60 / 实际呼吸频率 Ttot = Ti + Te 2、设定数量取决于模式与自主呼吸的强弱,2、呼吸频率 Respiratory Rate RR、rate 、f,对于成人，机械通气频率可设置到820次/分。 对于急慢性限制性通气功能障碍患者，应设定较高的机械通气频率（20次/分或更高）。如间质肺。 对于阻塞性通气功能障碍患者，应设定较慢的通气频率，如COPD。,呼吸机的参数设定,1、 Ti是吸气时间，一般是0.81.2s 、 吸呼比正常为1:2。反比呼吸为I:E1:11:4,3、吸气时间、屏气时间、吸呼比 Ti pause I:E,呼吸机吸呼比的设置 1存在自主呼吸的病人，呼
10、吸机辅助呼吸时，呼吸机送气应与病人吸气相配合，以保证两者同步。一般吸气需要0.81.2秒，吸呼比为11.512。阻塞性 1:2，限制性1:1 2对于控制通气的患者，一般吸气时间较长、吸呼比较高，可提高平均气道压力，改善氧合。但延长吸气时间，应注意监测患者血流动力学的改变（血压）。 3吸气时间过长，患者不易耐受，往往需要使用镇静剂，甚至肌松剂。而且，呼气时间过短可导致内源性呼气末正压，加重对循环的干扰。临床应用中需注意。,呼吸机的参数设定,1、复张陷闭肺泡，增加气体交换的面积 2、降低回心血量和血压，影响心脏舒张功能 3、过高可造成肺泡外气体 4、通常给予215cmH2O,呼气末正压 Peak-
11、End-Expiratory Pressure ，PEEP,PEEP 使用IPPV的一般给PEEP23厘米水柱是符合生理状况的，当严重换气障碍时（RDS、肺水肿、肺出血）需增加PEEP，一般在410厘米水柱，病情严重者可达15甚至20厘米水柱以上。,呼吸机的参数设定,1、是吸气的门槛 2、有两种形式：压力触发和流量触发 3、通常给予：-2cmH2O（L/min ）,触发灵敏度 Trigger、Sensitivity,1、范围是21%100%，一般给予60% 2、过高引起氧中毒：肺、眼 3、初始治疗为了迅速改善缺氧，可以高氧治疗，2小时。,吸氧浓度 fraction of inspired ox
12、ygen ，FIO2,通气机的参数设置需要根据病人的体重和临床情况进行。设置的决定是一个动态过程，不是一组固定的数字，需要观察病人的生理学反应。在使用通气机期间，需要不断反复调整参数设置。正确估计、预设和调节机械通气时的各项物理参数是保证有效通气的基本条件和前提，是进行最优化的气体交换和维持酸碱平衡的基础。通常根据病人的具体情况、使用者的经验和治疗情况进行选择、设置和调整,常见并发症及处理方法,恐惧、不耐受：讲解配合方法，获得患者信任， 调节呼吸机模式、参数（压力、触发灵敏度、吸呼比等） 口咽干燥：减少漏气，多喝水，湿化 面部压伤：选着合适的面罩，采取减压措施 胃肠胀气：保证氧合的情况下使用最
13、低的压力， 少说话，置胃管胃肠减压 误吸：体位，避免进食过饱 窒息：管道脱落或连接不妥，冷凝水， 湿化液 排痰障碍：鼓励排痰，摘取面罩的方法,呼吸困难症状加重 同步不良 低氧血症改善不明显 CO2潴留改善不明显,呼吸机使用中的常见问题,原因： 精神紧张、鼻/面罩恐惧 过度用力呼吸 过早屏气 EPAP盲目过高，影响血流动力学 支持压力不足 可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸 其它非医学因素（经济）,解决方法： 加强病人辅导和训练 调整合适的EPAP 调整合适的PS 仔细查体排除禁忌症,呼吸困难症状加重,原因： 精神紧张 漏气过大 管道积水过多 机器故障,解决方法： 加强病人的辅导和训练 调
14、整鼻/面罩的佩带、加用下颌带、减少漏气口的开放、检查管道是否漏气 及时清除管道积水、调整合适的湿化温度 维修,同步不良,原因： EPAP太高或太低 氧源有问题 吸入氧浓度太低 分泌物过多、排出不畅 漏气量过大 治疗时间不足 其它措施？,解决方法： 适当调整EPAP水平，注意同时提高IPAP 检查氧源 提高吸入氧流量 及时吸痰 调整合适的漏气量 延长治疗时间 调整其它治疗措施,低氧血症改善不明显,原因： PS不够 漏气量不够 EPAP不够 分泌物过多，排出不畅 治疗时间不够 合并OSA，夜间EPAP水平未调整 其它治疗？,解决方法： 增大PS 适当增大漏气量 打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩 I
15、PAP低于15cmH2O时采用PEV排气阀 适当调节EPAP，抵消PEEPi，减少重复呼吸 及时吸痰 延长治疗时间 调整夜间EPAP 水平 调整其它治疗,CO2潴留改善不明显,42,治疗失败的原因分析,除了方法本身局限性外，需要注意下列原因： 适应证掌握不合适：由于基础疾病严重或某 些特殊的基础疾病（如大气通阻塞等）， NIPPV的成功率低。 2、通气模式和参数设定不合理：潮气量、通气 压力过低，将无法达到理想的辅助通气效果。,43,治疗失败的原因分析,患者不耐受：使得治疗时间过短或辅助通气 不足，造成治疗失败。 面罩和管道的重复呼吸：面罩本身的死腔，部分呼吸存在管道的重复呼吸，影响CO2的排出，使治疗失败。可选用低死腔的连接方法和避免管道重复呼吸可提高疗效。,44,治疗失败的原因分析,气道阻塞：由于痰液的阻塞、睡眠时上呼吸道阻塞或使用鼻罩时的鼻塞，均可增加气通阻力，影响通气效果。经常鼓励咳嗽，排痰和处理鼻塞。 漏气：罩与面部之间漏气或者使用鼻罩时口漏气，会明显影响辅助通气效果和同步性。,45,谢 谢 ！,
