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1、妊娠合并内科疾病,夏 贤 复旦大学附属妇产科医院 xiaxian.79,讲课内容,贫血,ITP,病毒性肝炎,难点,重点,病例,一孕妇，24岁，G1P0，孕40周，先兆临产入院 实验室检查结果：血常规正常；肝功能：ALT140，TBA35；凝血功能：PT20.3s，APTT延长 可能的疾病？ 怎么问诊？ 做什么检查？ 怎么治疗？,?,是由多种肝炎病毒引起、以肝细胞变性坏死为主要病变的一组传染性疾病。 常见分型：HAV、HBV、HCV、HDV、HEV，中国8%为乙肝携带者。 死亡率高 妊娠合并重症肝炎病死率60%,病毒性肝炎,妊娠期肝脏的生理变化,肝脏：肝细胞大小、形态无特异性改变 肝功能（孕晚期
2、） 约50%血清总蛋白60g/L (A ,G A/G ) 少数 ALT AST (轻度） ALP （胎盘） 凝血因子 （ ） 纤维蛋白原增加50% 血脂 雌激素 “肝掌” “蜘蛛痣”,妊娠对病毒性肝炎的影响,不增加易感性 重症肝炎、肝性脑病发生率 混淆诊断：妊娠并发症引起的肝损害，妊娠剧吐,1. 新陈代谢糖原储备 2. 妊娠反应营养物质不足 3. 激素代谢和灭活 4. 胎儿代谢物解毒 5. 分娩期体力消耗、产后失血,肝脏负担 抗病能力,加重病情,病毒性肝炎对母儿的影响,对母体的影响 妊娠合并症、并发症 早期：妊娠反应加重 晚期：醛固酮灭活妊娠期高血压疾病 分娩：凝血因子产后出血 肝炎重症率、病
3、死率 肝功能衰竭、凝血功能障碍、感染 肝性脑病、肝肾综合征,病毒性肝炎对母儿的影响,对围产儿的影响 流产、早产、死胎、死产 新生儿患病率、死亡率 妊娠早期：畸形发生率 传染慢性病毒携带者（肝硬化 肝癌）,肝炎病毒的垂直传播,甲型肝炎（HAV ） 可能性极小 分娩中 母血、羊水、粪便,乙型肝炎（HBV ） 母婴传播是其传播主要途径之一，占婴幼儿感染的1/3。 50慢性HBsAg携带者是经母婴传播造成的。 母婴传播途径： 宫内感染 产时感染 主要途径 4060 产后感染 母乳 唾液,肝炎病毒的垂直传播,丙型肝炎（HCV） 妊娠晚期患病2/3传染1/3成慢性 丁型肝炎（HDV） 可与HBV同时或重叠
4、感染 传染途径类似，传染率低 叠加易成重症 戊型肝炎（HEV ） 通过粪口传播，有病例报道孕妇感染易成重症,肝炎病毒的垂直传播,诊断,与非孕期相同，但困难 病史 接触史 输血史 临床表现 消化系统症状 黄疸 肝肿大、肝区叩击痛 （妊娠晚期）,实验室检查 肝功能 转氨酶、胆红素、凝血酶原时间 血清病原学 HAV HAV-IgM（第1w） HBV HBc-IgM、HBV-DNA HCV HCV-RNA（PCR) HDV HDV-IgM 、（乙肝两对半） HEV HEV-IgM 影像学检查：B超、（MRI）,诊断,妊娠合并重症肝炎诊断要点,消化道症状严重 血清总胆红素171umol/L，或黄疸迅速加
5、深，每日上升17.1umol/L 凝血功能障碍，全身出血倾向 肝脏缩小，出现肝臭气味，肝功能明显异常：胆酶分离，白球倒置 肝性脑病表现 肝肾综合征，急性肾功能衰竭,鉴别诊断,妊娠期急性脂肪肝（AFLP） HELLP综合征 ICP 妊娠剧吐引起的肝损害 药物性肝损害,治疗,妊娠期轻症肝炎 同非孕期 （护肝、对症、支持治疗） 注意休息，加强营养 饮食：高维生素、高蛋白、低脂肪 保肝治疗 有黄疸者按重症 避免肝损害药物 预防感染,妊娠期重症肝炎,保肝治疗 高血糖素胰岛素葡萄糖 白蛋白、新鲜血浆 门冬氨酸钾镁 预防及治疗肝性脑病 控制血氨 低蛋白、充足碳水化合物、支链氨基酸 保持大便通畅，肠道菌群（大
6、肠杆菌） 注意脑水肿,妊娠期重症肝炎,防治凝血功能障碍 补充凝血因子 DIC时酌情使用肝素 产前4h至产后12h禁用 并发肝肾综合征的处理 急性肾衰 防治感染 易发生胆道、腹腔和肺部的细菌感染,产科的处理（一）,妊娠早期 急性（轻症）继续 慢活肝 终止 妊娠中、晚期 避免手术、药物 加强胎儿监护，防治妊高症 避免妊娠逾期或过期,产科的处理（二）,分娩期 分娩前肌注Vit K1，备新鲜血 防止滞产，缩短第二产程 防止产道损伤、胎盘残留，宫缩剂 重症肝炎：对症处理后终止妊娠 剖宫产,产科的处理（三）,新生儿 主动、被动、联合免疫 哺乳 争议？ 大三阳，母乳HBV-DNA(+) 规范产后预防后，母乳
7、喂养安全,被动：出生24h内 HBIG 主动：接种乙肝疫苗 （0、1、6方案）,预防,孕前 常规检测HBV标志物，必要时常规乙肝疫苗接种 切断传播途径 加强围生期保健和孕期监护，肝功能、病毒血清学检查 乙肝 孕妇密切接触者被动免疫 乙肝孕妇分娩：严格消毒，防止产伤、新生儿损伤、羊水吸入 抗病毒治疗？ 丙肝 减少医源性感染 被动免疫,贫 血,生理性贫血 病理性贫血,诊断标准,诊断标准2015年（第3版）,贫血对妊娠的影响,对孕妇的影响 心肌缺氧贫血性心脏病 胎盘缺氧妊娠期高血压疾病 失血耐受性 失血性休克 抵抗力感染 对胎儿的影响（重度贫血）,胎盘氧分 营养物不足,FGR 胎儿窘迫 早产 死胎,
8、红细胞形态分类,缺铁性贫血（Iron deficiency anemia, IDA）,最常见（占妊娠贫血95%） 上海 孕3月以上 2/3,体内贮铁耗尽,缺铁性RBC生成,IDA,IDA是指缺铁引起的小细胞低色素性贫血及相关的缺铁异常，是血红素合成异常中的一种。,病因,需求增加 孕期需铁1000mg 每日需铁4mg 每日饮食吸收11.5mg 摄入不足 偏食 吸收障碍 妊娠呕吐、胃肠道功能紊乱等 丢失过多 失血,诊断,病史 临床表现 贫血表现 乏力、头晕、耳鸣、心悸、气促 组织缺铁表现 精神行为异常、体力耐力下降、发甲枯燥、口腔炎 缺铁原发病表现 消化道出血、肠道寄生虫感染、溶血,实验室检查 血
9、象 Hb110g/L, RBC 3.5 1012/L, Hct0.3, MCV80fl, MCHC32% WBC、BPC正常或减低 血清铁 血清铁6.5mol/L(7-27mol/L) 转铁蛋白饱和度15% 骨髓象 增生活跃或明显活跃，以红系为主,治疗,病因治疗 补充铁剂 口服为主，肌注（右旋糖酐铁）、静脉滴注 2w, 36m 输血 Hb60g/L 接近预产期或短期内需剖宫产（ Hb80g/L) 少量多次,产时 临产后备血，Vit k1、 Vit C 防止产程过长，宫缩剂 及时输血 产后 预防感染,产科处理,预防,妊娠前治疗原发病，增加铁贮备 孕期加强营养 孕期常规补充铁剂 产前检查早期诊断,
10、特发性血小板减少性紫癜 idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP,是一组免疫介导的血小板过度破坏所致的出血性疾病。以广泛皮肤粘膜及内脏出血、血小板减少、骨髓巨核细胞发育成熟障碍、血小板生存时间缩短及血小板膜糖蛋白特异性抗体出现等为特征。,病 因,免疫因素 血小板膜糖蛋白特异性抗体 5070 自身抗体致敏的血小板被巨噬细胞系统过度吞噬破坏 脾 抗体产生 血小板破坏 急性型 慢性型,妊娠对ITP的影响,妊娠有使稳定型ITP复发及使活动型患者病情加重的倾向 妊娠不影响ITP的病程及预后,ITP对妊娠的影响,孕妇：出血问题 尤其是BPC50109/L 分娩中 颅
11、内出血、产道裂伤出血及血肿 产后出血 自然流产率 母婴死亡率,胎儿及新生儿 一过性血小板减少 胎儿死亡率,临床表现,皮肤粘膜出血、内脏出血 贫血 月经过多（非孕期）,诊断,病史 临床表现 实验室检查 骨髓 巨核细胞正常或 成熟型BPC 血小板100*109/L 血小板抗体（）,鉴别诊断,再障性贫血 药物性血小板减少 HELLP综合征 遗传性血小板减少 HUS（溶血性尿毒症综合征）,处理,妊娠期 终止妊娠：严重血小板减少未获缓解，在妊娠12w前需用肾上腺皮质 激素治疗者,治疗,一般治疗：支持治疗，纠正贫血。 升血小板治疗 肾上腺皮质激（首选）：BPC50109/L，有出血症状，泼尼松口服 丙种球蛋白：大剂量，抑制自身抗体产生 脾切除：激素治疗无效，有严重出血倾向，BPC10109/L 输血小板：BPC10109/L，有出血倾向，为防止重要器官出血（脑出血），或手术、分娩时,分娩期处理,原则上阴道分娩为主 剖宫产指征： 产妇 BPC50109/L 有出血倾向 胎儿BPC50109/L 产前大剂量皮质激素：氢考，地米 备血：新鲜血或血小板,产后处理,肾上腺皮质激素 继续使用 预防感染 监测新生儿血小板 哺乳 非禁忌,
