事故致因理论4

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1、安全有道 道不远人 安全科学迎来新发展,左秋玲,学习孕育观念, 观念领导变革, 变革改变行动, 行动改变命运!,人的生命是最宝贵的。我国是社会主义国家,我们的发展不能以牺牲精神文明为代价,不能以牺牲生态环境为代价,更不能以牺牲人的生命为代价。重特大安全事故给人民群众生命财产造成了重大损害。我们一定要痛定思痛,深刻吸取血的教训,切实加大安全生产工作的力度,坚决遏制住重特大安全事故频发的势头。 胡锦涛,安全是人类最基本的需要之一。 人类从开始研究安全工程技术手段到研究安全理论,逐渐认识到没有管理就不可能实现安全。 在“安全发展”、“和谐社会”等新论断的感召下,以人为本、珍爱生命、安全生产、防灾减灾

2、、安全文化等新理念得以彰显和发展。人类对安全需求的呼声越来越高,对安全的形势愈来愈关注。 安全科学研究与安全管理落后于人类的实际需要。,1 引言,安 全 形 势(2010),据国际劳工组织估计,全世界每年死于工伤和职业病200万人; 每年1.6亿人遭受职业病,每年约增90万起职业病新病例,约有17万农业工人因工作而死亡,几百万农业工人因农药中毒或因农机事故造成严重受伤,约4万人因农药中毒而死亡。 平均每分钟死亡3.8人 每天死亡5472人 全球每秒160人伤残,4000人需治疗 我国安全生产现状已引起国际社会关注。几乎在每年的国际劳工组织大会上常有批评中国职业安全卫生状况的发言,工伤事故与职业

3、病问题也是世界人权大会和其它一些国际组织攻击中国“忽视人权”的借口之一。,环境的不断恶化,生存环境变化的安全问题,北极冰川融化,生存环境变化的安全问题,生存环境变化的安全问题,右图:长江两岸的湿地原本是蓄滯洪水的“海绵”,但是肆意的开发使之不断干涸。六十年來,长江流域的湿地消失了40%。,左图:曾经明珠般的百里洪湖,湖水逐漸变得色暗发臭。 “守著長江沒水喝”,在很多地方已成為不爭的事實。,甲流肆虐,03年非典,社会公共安全问题,社会、公共安全问题,发生巴基斯坦、阿富汗、伊拉克等地的“汽车炸弹”事件,新疆发生“七五事件”,食品安全三聚氰胺奶粉、地沟油、毒豇豆、勾兑酱油、毒大米、黑心香肠,一个多月

4、内全国范围内连续六起校园血案均因挫折而对生活产生绝望,继而“报复社会” 心理安全与健康,福建南平凶杀案; 2010年3月23日7时26分,41岁男子郑民生在此手持50厘米长的尖刀,短短55秒内疯狂砍杀小学生,造成8死5伤。 广东湛江一男子持刀闯校园 砍伤19名学生和教师 ; 江苏泰兴中心幼儿园发生砍杀案 已有4小孩身亡 ; 陕西南郑幼儿园发生凶杀案 8名师生死亡,富士康发生10起坠楼事件,暴露其管理理念、制度、方式等存在漏洞。,9名富士康80后、90后员工先后跳楼自杀,引发了人们对于新生代外来务工者心理健康状况的关注。 由于心理脆弱等问题,加上密集型工作、劳动强度大,进一步增加了其挫折感和孤独

5、感,企业的程式化管理,缺乏人情味的氛围,管理存在漏洞,使年轻员工抑郁心理无处排解,最终导致恶果。,国际劳工组织在1994年就指出:“世界正在变成紧张的世界” 大量的研究表明:由工作、经济、家庭等压力所导致的紧张不但对员工的身心健康造成极大的伤害,而且是引发企业等事故发生的原因之一。 有人称“工作压力”为“21世纪的流感”。 越来越多的事故与人的心理、工作压力、情绪等因素有关。但传统安全理论很少涉及人的心理因素,往往侧重设备、规程、技能。 人因失误不能简单的归结为“三违”,应分析深层次的管理因素、个人心理因素以及作业环境中的人机工程因素。,2004-2009年中国煤矿死亡百人以上事故统计表明:优

6、良的技术装备并不能减少重大事故的发生(如下表所示)。,煤矿事故接连不断,2004-2009年一次死亡百人以上煤矿事故统计表,注:部分统计数据来自中国安全生产监督管理总局网站,2001-2009年我国瓦斯事故死亡人数及比例情况 (来源于国家安全生产监督管理总局对外公布的数据),近年来煤矿重大事故的新特点: 在社会经济发展水平提高,安全技术装备水平提高,政府、人们、企业各级领导更重视安全,法律法规的约束、监察监管力度加强的情况下, 然而,从1980年到2005年,煤矿死亡百人以上的重大事故发生频率却加快,从10年(1起)5年(1起)4年(1起) 2年(1起)1年(2起)1年(4起)。,中国矿难史上

7、最大的救援行动抢险搜寻耗资已经远超1个亿。 施工过程中存在违规违章行为,未严格执行煤矿防治水规定;劳动组织管理混乱,为了赶工期、赶进度,当班安排14个掘进队同时作业,且领导干部带班制度不落实;施工安全措施不落实,工作面出现透水征兆后,没有按照规定及时撤人和采取有效应对措施;隐患排查治理不力。 山西省副省长陈川平说,“王家岭矿难就坏在这个勇争第一上。”,王家岭煤矿透水事故共救出115名被困人员, 38人遇难。,煤矿安全管理理念变化:“煤矿哪有不死人”“煤矿完全可以不死人”,2010年4月10日美国西弗吉尼亚州发生瓦斯爆炸29人遇难,是1970年以来美国境内伤亡最严重的矿难。 奥巴马的悼词 念所有

8、遇难者的名字, “一个依赖矿工的国家怎能不尽全力履行职责保护他们?我们的国家怎能容忍人们仅因工作就付出生命我们在这里的任务,就是防止有生命再在这样的悲剧中逝去。去做我们必须做的,无论个人或是集体,去确保矿下的安全,向他们对待彼此那样对待我们的矿工,如同一家人。”,安全人类控制对自身利益威胁的能力 1、国家安全:防止在国家、民族、地区及宗教之间的冲突及对抗中的利益受损。 2、社会安全:防止社会的运行秩序、机制受到有意的威胁及破坏,导致利益受损。 3、生产职业安全:防止生产活动中生命和财产的损失。 4、公共安全:防止自然灾害和非生产活动中利益受损。(交叉性) 安全不仅是技术问题,更是管理问题,为何

9、动辄发生群死群伤事故,我们现在的安全管理究竟需要研究些什么?现代安全管理的漏洞又有哪些?在实践层面,安全管理的着力点是什么?,因此,加强安全科学尤其是安全管理(Safety Management)层面的研究,对于提高人们的安全意识、引发对安全管理问题的思考具有积极的意义。,目录,第三节 事故致因理论介绍,事故因果连锁论(海因里希、博德、亚当斯、北川彻三) 能量意外转移论 基于人体信息处理的人失误事故模型(威格里斯沃思模型、瑟利模型、劳伦斯模型) 动态变化理论(P理论、变化失误理论) 轨迹交叉理论,(1)海因里希因果连锁理论,事 故 因 果 连 锁 理 论,20世纪30年代海因里希的“多米诺事故

10、因果连锁论”,如对事故致因连锁关系的描述过于绝对化、简单化、“单链条”化。 事故灾难往往是多链因素条交叉综合作用的结果;各个骨牌(因素)之间的连锁关系是复杂的、随机的。事故并不是全都造成伤害,不安全行为或不安全状态也并不是必然造成事故等。 海因里希“直观化”的事故因果连锁理论关注了事故形成中的人与物,开创了事故系统观的先河,促进了事故致因理论的发展,成为事故研究科学化的先导,具有重要的历史地位。,1) 事 故 因 果 连 锁 理 论,事 故 因 果 连 锁 理 论,(2)博德事故因果连锁理论,管 理 的 缺 陷,个人 及工 作条 件的 原因,直接原因 人的不安 全行为或 物的不安 全状态,事故

11、,损失,事 故 因 果 连 锁 理 论,(3)亚当斯事故因果连锁理论,1) 事 故 因 果 连 锁 理 论,事 故 因 果 连 锁 理 论,(4)北川彻三事故因果连锁理论,1) 事 故 因 果 连 锁 理 论,事 故 因 果 连 锁 理 论,如果意外释放的能量转移到人体,并且其能量超过了人体的承受能力,则人体将受到伤害。 第一类伤害是由于转移到人体的能量超过了局部或全身性损伤阈值而产生的。 例如,球形弹丸以4.9N的冲击力打击人体时,最多轻微地擦伤皮肤,而重物以68.9N的冲击力打击人的头部时,会造成头骨骨折。 第二类伤害则是由于影响局部或全身性能量交换引起的。,能 量 意 外 转 移 理 论

12、,优点:对能量源及能量传送装置加以控制;是一种可以全面概括、阐明伤亡事故类型和性质的统计分类方法。 不足之处:由于意外转移的机械能(动能和势能)是造成工业伤害的主要能量形式,尽管具有理论上的优越性,然而在实际应用上却存在困难,尚有待于对机械能的分类作更加深入细致的研究,以对机械能造成的伤害进行分类。,2) 能 量 意 外 转 移 理 论,能 量 意 外 转 移 理 论,人失误会导致事故,而人失误的发生是由于人对外界刺激(信息)的反应失误造成的。 (1)威格里斯沃思模型 在生产操作过程中,各种各样的信息不断地作用于操作者的感官,给操作者以“刺激”。若操作者能对刺激作出正确的响应,事故就不会发生;

13、反之,如果错误或不恰当地响应了一个刺激(人失误),就有可能出现危险。,基 于 人 体 信 息 处 理 的 人 失 误 事 故 模 型,威格里斯沃思事故模型,基 于 人 体 信 息 处 理 的 人 失 误 事 故 模 型,(2)瑟利模型 把事故的发生过程分为危险出现和危险释放两个阶段,这两个阶段各自包括一组类似人的信息处理过程,即知觉、认识和行为响应过程。在危险出现阶段,如果人的信息处理的每个环节都正确,危险就能被消除或得到控制;反之,只要任何一个环节出现问题,就会使操作者直接面临危险。 适用于描述危险局面出现得较慢,如不及时改正则有可能发生事故的情况。对于描述发展迅速的事故,也有一定的参考价值

14、。,基 于 人 体 信 息 处 理 的 人 失 误 事 故 模 型,3) 基 于 人 体 信 息 处 理 的 人 失 误 事 故 模 型,瑟 利 模 型,基 于 人 体 信 息 处 理 的 人 失 误 事 故 模 型,(3)劳伦斯模型 针对金矿企业以人失误为主因的事故模型,对一般矿山企业和其他企业中比较复杂的事故情况也普遍适用。 劳伦斯模型适用于类似矿山生产的多人作业生产方式。,基 于 人 体 信 息 处 理 的 人 失 误 事 故 模 型,劳 伦 斯 模 型,(1)扰动起源事故理论 将事故看做由事件链中的扰动开始,以伤害或损害为结束的过程。这种事故理论也叫做“P理论”。 如下页图所示。 将生

15、产活动看做是一个自觉或不自觉地指向某种预期的或意外的结果的事件链,它包含生产系统元素间的相互作用和变化着的外界的影响。,动 态 变 化 理 论,扰动理论示意图,(2)变化失误理论 约翰逊认为:事故是由意外的能量释放引起的,这种能量释放的发生是由于管理者或操作者没有适应生产过程中物的或人的因素的变化,产生了计划错误或人为失误。,4) 动 态 变 化 理 论,变化失误理论图,动 态 变 化 理 论,伤害事故是许多相互联系的事件顺序发展的结果。,轨 迹 交 叉 论,轨迹交叉事故模型图,目录,“管”就是约束,“理”就是疏导、激励,但目前:“一放就乱,一管就死”。有令不达、有规不循。 以包代管;有令不达

16、、有规不循;上有政策下有对策;数字主义,利润至上,勇创第一;一刀切(治懒人的办法治所有人),官僚主义。 没有良好的管理就没有制度的规范和人的行为的规范,势必会产生各种不安全的因素,进而导致事故。 管理的核心是激励。 安全管理的核心安全激励和责任制。,5 安全管理中存在的问题,结束语,前国家安全生产监督管理总局局长李毅中指出,行业和企业要加强职工安全培训,确立“不伤害别人、不伤害自己、不被别人伤害”的安全生产观念 不伤害别人: 1.你的活动随时会影响他人安全,尊重他人生命,不制造安全隐患。 2.对不熟悉的活动、设备、环境多听、多看、多问,必要的沟通协商后再做。3.操作设备尤其是启动、维修、清洁、保养时,要确保他人在免受影响的区域。4.你所知、造成的危险及时告知受影响人员、加以消除或予以标识。5.对所接受到的安全规定/标识/指令,认真理解后执行。6.管理者对危害行为的默许纵容是对他人最严重的威胁,安全表率是其职责。 不伤害自己: 保持正确的工作态度及良好的身体心理状态,保护自己的

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