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1、火针治疗患者知情同意书姓名：性别：年龄：科室：住院号：床号：临床诊断：目前患者病情基本稳定，针对病情目前实施“火针治疗”，因任何治疗存在一定的风险因素，现将火针在治疗过程中可能出现的并发症和不良后果告知患者及家属如下：1.疼痛：针刺瞬间疼痛短暂，一般仅遗留轻微灼痛、温热感，中医指火针治疗后未完全散气，西医认为局部烧伤的无菌性炎症反应，数十分钟后症状消失。疼痛剧烈者多半由于火针烧针温度不够。2.出血：火针针刺时有少许出血，是一种正常现象，因火针具有开大孔穴的功能，被作为放血排邪的治疗；若误伤皮下血管，及时将棉球压迫针孔片刻止血即可。血友病或凝血机制障碍者，将禁用火针治疗。3.感染：火针疗法本身是
2、一种良性的局部轻微烧伤，无菌操作感染机率很小。针刺局部可能会出现小面积红肿，伴轻微瘙痒，少数患者有一些全身反应，如：轻微的恶寒发热等，这些都属于正常现象。若患者不注意，针孔接触水源或化学物质的刺激，极易引起化脓性感染，导致疗程延长、治疗后遗留瘢痕。4.瘢痕：火针针刺后约两周左右脱痂，不留瘢痕。若感染、瘢痕体质者则极易遗留瘢痕。5.晕针：火针治疗过程中操作快，疼痛快速短暂，发生晕针的机率很小，不排除少数患者可能出现晕针情况。其原因是：患者紧张或空腹血糖过低、一次取穴过多，经气被过多地吸引到治疗处，若发生晕针现象，将立即停止治疗。6.皮上弯针：由于机体皮肤组织较硬、治疗时患者不配合及针质过细过软，在皮上进针时容易折弯，致表皮形成条形摆刺，易遗留瘢痕。7.误伤治疗相邻的组织器官：如：面瘫患者因不配合误伤眼球。8.其它难以预料的风险因素。以上情况已告知患者及家属，患者及家属表示理解并同意治疗，愿意承担治疗中可能出现并发症和不良后果。患者签字：医生签字：家属签字（关系）：签字日期：
