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1、2016年妇产科护理查房时间：2016年3月11日地点：医生办公室主持人：历春兰参加人员：全体护士病例诊断：子宫肌瘤目的：通过对子宫肌瘤临床病例的讨论，应用护理程序对该患者进行护理评估、诊断、计划、实施、评价，掌握该疾病的相关定义、病因、分类、临床表现、治疗、护理措施、健康指导等，以便更好地护理同种的病人，达到预期的护理目标，促进患者早日康复。子宫肌瘤的临床表现：（1）月经改变：为最常见的症状，表现为月经周期缩短、经量增多、经期延长、不规则阴道流血等。（2）腹块： 腹部胀大，下腹扪及肿物，伴有下坠感。（3）白带增多：白带增多，有时产生大量脓血性排液及腐肉样组织排出伴臭味。（4）疼痛：一般患者无
2、腹痛，常有下腹坠胀、腰背酸痛等，当浆膜下肌瘤蒂扭转时，可出现急性腹痛肌瘤红色变时，腹痛剧烈且伴发热。（5）压迫症状：肌瘤向前或向后生长，可压迫膀胱、尿道或直肠，引起尿频、排尿困难、尿潴留或便秘。当肌瘤向两侧生长，则形成阔韧带肌瘤，其压迫输尿管时，可引起输尿管或肾盂积水；如压迫盆腔血管及淋巴管，可引起下肢水肿。（6）不孕：肌瘤压迫输卵管使之扭曲，或使宫腔变形以致妨碍受精卵着床，导致不孕。（7）继发性贫血：若患者长期月经过多可导致继发性贫血，出现全身乏力、面色苍白、气短、心慌等症状。病历介绍：524床，住院号3235，蔡叶青，女，48岁，患者于入院前3年外院体检查B超发现子宫实质性占位，月经无明显
3、改变，无尿频、肛门坠胀感，无腹痛、发热、纳差、进行性消瘦，白带正常，无异味，下腹未扪及肿物，未予重视。入院前12天于我院体检发现子宫肌瘤明显增大（较大约6153mm），今要求入院手术治疗，门诊拟以“子宫多发性肌瘤”收住院。发病以来，患者食欲、睡眠好，精神好，大小便正常，体重无明显增减。月经史：14 4/30，lmp2011.01.28，pmp2010.12.28，无痛经，白带量少，无异味。既往无“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无“糖尿病、心脏病、血液病、甲亢、中枢神经系统疾病”史，无射线辐射及毒物接触史，无药敏及食物过敏史，无外伤、输血史，预防接种史不详。入院时查体：T：36.6 P：80次/
4、分 R：20次/分 BP：100/60mmHg。神志清楚，心肺无异常，腹微隆。妇检：外阴阴道正常，宫颈轻度糜烂，无肥大，宫体前位，如孕2个月大，表面凹凸不平，质硬，可活动，无压痛。双侧附件区未扪及明显肿物，无压痛。入院后给予完善血尿粪常规、血生化、凝血功能、白带常规、输血前免疫全套、CA125、AFP、CEATCT、胸片、心电图及彩超等辅助检查；并已将病情告知患方，其要求手术，签字为证，于2016年3月13日07：30在腰麻下行“腹式全子宫切除术”，术程顺利，术毕安返病房。查体：T：36.8 P：68次/分 R：21次/分 BP：110/64mmHg及予以一级护理，吸氧，多餐监护，留置导尿及消
5、炎，补液，营养支持，禁食等处理。经过8天精心治疗后患者于2016-03-21出院。 一、护理评估：（1）病史：了解病人的一般情况如年龄、职业、体重、药物过敏史、婚育状况、末次月经、疾病史等。（2）妇科情况：外阴：已婚已产式，发育正常，无白斑、潮红，阴毛分布正常。阴道：未见异常分泌物，粘膜无潮红、出血点，后穹窿不饱满。宫颈：轻度糜烂，触之无出血，无肥大，宫口闭，未见组织物堵塞。宫体：宫体前位，如孕2个月大，表面凹凸不平，质硬，可活动，无压痛。 附件：左附件区可扪及一大小约2.5cm2.0cm包块，囊性感，表面光滑，无压痛，活动度一般，右附件区无增厚、压痛。（3）心理社会评估：了解病人有无不适，告
6、知手术的情况及术后的恢复情况，了解病人的心理反应。 二、 以上病史，提出以下护理诊断：（1）焦虑：与担心手术是否顺利及术后恢复有关（2）知识缺乏：缺乏疾病发生，发展、治疗及护理知识（3）自我形象紊乱：与手术切除子宫有关（4）疼痛：与手术创伤有关（5）潜在并发症：感染、下肢静脉栓塞三、 护理措施：（一） 术前护理：1一般护理：病人术前应补充高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化少渣饮食。2.病情监测：A.阴道流血：严密监测生命体征，了解有无头晕、乏力、眼花、面色苍白等症状；观察阴道出血的时间、量、色及性状，正确评估阴道出血量。B.腹痛：注意观察腹痛的部位、性质、程度。3.按医嘱查血常规、尿粪常规、血
7、型交配等检查，术前给予备皮、阴道冲洗、肠道灌洗及导尿等准备。4.心理护理：与患者及家属交流，告知其手术的有关知识，缓解患者术前的紧张和焦虑。（二）术后护理：1.密切观察病情变化：（1）注意观察病人至清醒。（2）注意输液，输血的速度及有否渗入皮下。（3）持续导尿24小时，注意尿管通畅及尿颜色，必要时记录尿量或24小时出入量。（4）测体温、脉搏、呼吸每日4次。三天无异常后改每日测1次。（5）沙袋置腹部6小时取出，随时观察，注意切口有无渗血，并保持敷料干燥2.环境：给病人提供安静舒适的休息环境，限制陪伴避免高声喧哗。3.卧位：给病人去枕平卧6小时。术后第二天应采取半卧位，有利于腹腔引流，应定时翻身,
8、注意肢体的活动,以帮助病人的恢复。4.心理护理：术后病人的疼痛与不适是术后前三天不良心理反应的主要原因，护士应协助病人减轻疼痛，解除不适。5.疼痛的护理：主要措施有保持安静的环境，6小时以后腹部捆腹带，帮助创伤口的固定,有利于咳嗽及床上活动,半卧位以减轻腹部肌张力，以而减轻切口的疼痛，按医嘱给止痛药。6.营养及饮食：术后6小时后可进流质饮食，但应避免牛奶，豆浆等产气食物，以防肠胀气。肛门排气后改为半流质再逐步进渡到普食。7.预防并发症：协助病人按时翻身擦背及早期活动，并注意观察病人手术后第一次排尿、排气、做好护理记录。四、护理评价:1.病人自述疼痛减轻，无疼痛苦表情，并安静入睡。2.病人能做一
9、些力所能及的自我护理。3.病人没有口渴，皮肤干燥等体液不足的体征。4.病人体温维持正常，血浆指标正常，切口无红、肿、热、痛征象。五、健康教育：1.饮食：病人出院后维持均衡的饮食，进食高热量，高蛋白，易消化，含纤维多的食物，预防便秘。指导病人注意劳逸结合，保持心情愉快。2.复诊：定时服药、定期复查，一般在术后一个月复查，如出现高热、阴道出血、休克、异常分泌物或切口红肿疼痛、化脓等情况应立即就诊。3.休息：居室保持清洁通风、注意个人卫生，保持外阴清洁，保持心情愉快。4.运动:术后2月内避免提重物，抱小孩、拖地板、登高取物等动作以防伤口裂开，半年内避免从事增加盆腔充血的活动，如久坐、跳舞等。5.性生
10、活：术后6-12周内避免性生活和阴道灌洗，避免引起感染。提问：历春兰：手术后病人送回病房，如何接收及指导病人家属？刘洋：1.首先应观察病人的神志，如大声呼叫病人的名字，看病人有无反应。2.给予心电监护，氧气吸入，并观察生命体征.。3.指导家属为其活动双下肢。4.给予去枕平卧6小时并禁食。5.观察切口敷料有无渗血、引流管有无通畅。勿使脱落和移动。历春兰：导尿管如何护理？刘纯答：在操作过程中注意保护病人，严格执行无菌技术操作原则。每天会阴护理2次。每日定时更换集尿袋，及时排空集尿袋，并记录尿量。观察尿量、尿色，在病情允许的情况下，鼓励多饮水以增加尿量。 如有护送做检查，应排空尿袋，夹闭导管，站立时
11、尿袋不高于腰部。下床活动时注意引流管的固定、通畅，避免受压、扭曲等。历春兰：子宫肌瘤患者注重的饮食有哪些？王春红答：1、饮食宜清淡，不食羊肉、虾蟹、鳗鱼、咸鱼、黑鱼等发物。2、忌食辣椒、麻椒、生葱、生蒜、白酒等刺激性食物及饮料。3、禁食桂圆、红枣、阿胶、蜂王浆等热性、凝血性和含激素成分的食品。4、多食瘦肉、鸡肉、鸡蛋、鹌鹑蛋、鲫鱼、甲鱼、白鱼、白菜、芦笋、芹菜、菠菜、黄瓜、冬瓜、香菇、豆腐、海带、紫菜、水果等。历春兰：子宫肌瘤引发尿频的原因？胡文丽答：子宫肌瘤会引发尿频的，肌瘤向前或向后生长，可压迫膀胱、尿道或直肠，引起尿频、排尿困难、尿潴留或便秘。当肌瘤向两侧生长，则形成阔韧带肌瘤，其压迫输
12、尿管时，可引起输尿管或肾盂积水；如压迫盆腔血管及淋巴管，可引起下肢水肿。历春兰：通过刚才的学习，我们加深了对子宫肌瘤的知识，并掌握了相应的护理措施。随着临床诊断技术和治疗措施的不断发展，我们护理人员也要不断学习，与时俱进，不断提高我们的护理技术，努力为患者的健康服务，创造一个和谐，友爱的医疗环境。今天大家或多或少有点收获，望大家以后能理论结合临床更好地为病人服务，今天查房就到此为止。在已确定的场地上，采用多种手段查明场地工程地质条件；采用综合评价方法，对场地和地基稳定性做出结论；对不良地质作用和特殊性岩土的防治、地基基础形式、埋深、地基处理等方案的选型提出建议；提供设计、施工所需的岩土工程资料和参数。7
