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1、第九节 X线造影检查技术,一、对比剂,（一）分类 对比剂种类很多，根据显影的效果可分为高密度的阳性对比剂（positive contrast media）和低密度的阴性对比剂（negative contrast media）两大类。,（二）对比剂的引入方法 对比剂要通过一定的途径引入欲行造影检查的目标器官或组织，对比剂的引入方式分为直接引入法和间接引入法两类。 1直接引入法 2.间接引入法,（三）常用对比剂 随着检查设备及检查技术的不断更新，部分对比剂已被淘汰，本节介绍临床常用几种对比剂的名称、剂型及使用范围（表1-13）。,二、药敏试验、药物反应及处理方法,在造影过程中，有些被检者可能对碘制
2、剂或麻醉药产生过敏反应或其它不良反应，严重时可危及生命。因此，造影前除必须做常规的碘制剂和麻醉药过敏试验外，还应准确判断造影中的意外，采取及时的急救措施。 （一）药敏试验 1.碘过敏试验 2麻醉药过敏试验,（二）药物反应及处理方法 1碘过敏反应及处理方法 2麻醉药过敏反应及处理方法 （三）药物反应的预防措施,三、造影检查技术,（一）数字减影血管造影 1.设备及器械 （1）大容量X线机 （2）压力注射器 （3）穿剌针 （4）导引钢丝 （5）扩张器 （6）心导管,2.基本操作步骤 （1）术前准备 1）被检者准备：做碘过敏和麻醉药过敏试验；查血常规检查、心、肝功能及出凝血时间；穿刺部位备皮；术前4h
3、禁饮、食；向被检者做好解释工作，消除被检者的顾虑和紧张，争取术中配合；向被检者家属说明此项检查的必要性及可能出现的并发症，征得被检者家属同意并签字；重危被检者要建立静脉通道，便于术中给药和急救。,2）器械准备：术前检查DSA设备、高压注射器，以免术中发生故障。准备相应的导管、导丝、穿刺针和必要的抢救设备，如氧气、除颤器、吸痰器、插管器械等 。 3）药品准备：对比剂选用非离子型对比剂为宜；局麻药，肝素及生理盐水；术前术中用药，如阿托品、利多卡因、安定、硝酸甘油、溶栓药物（尿激酶和链激酶）、栓塞剂、止痛剂等；各种心、肺复苏的抢救药品。,（2）被检者资料输入：DSA图像采集前，应将有关资料如被检者姓
4、名、性别、年龄、住院ID号、检查号等输入计算机内，以便检查后查询，同时也为图像的拷贝和照片激光打印留下文字记录。这样，有利于对图像进行分析，为复查提供依据，为相关研究提供资料。同时也为PACS图像格式(DICOM 3.0)提供相关信息。,（3）被检者体位选择：DSA检查应尽量减少非血管影的干扰，选择合适体位的方法有： 根据解剖设计体位。 根据实际摆正体位。 利用切线效应。 使用特殊体位,（4）穿刺插管技术 ： 经皮穿刺插管法 直接插管法。,（5）对比剂及注射参数：血管造影常用对比剂有碘海醇、碘佛醇、碘帕醇、伊索显及优维显等。 注射流速 注射剂量 注射斜率 注射压力,（6)图像采集及后处理技术
5、1）图像采集： 图像采集时机的选择原则 采集帧率 2）图像后处理技术,（7）术后操作 1）被检者处理：介入手术结束拔管后，需立即按压股动脉以防出血。行全身麻醉的被检者应麻醉复苏后方可离开导管室。术后应密切观察被检者，预防并及时处理并发症。 2）图像处理：根据诊断要求，进行DSA影像处理，优化图像质量。进行血管测量、定量分析和三维重建等后处理，为介入治疗提供更多的信息。 3）图像的存储与记录：检查完成后，应及时刻录光盘（CD-R）备份资料；按照临床需求，打印激光照片。,（8）血管造影检查并发症及其预防和处理： 穿刺插管所致并发症及其预防和处理 严重心律失常（窦性心动过缓、窦房结暂停、房性或室性早
6、搏、室上性或室性心动过速、房室阻滞、室颤和心脏停搏等），因此，在造影过程中需要专人作连续心电图监护，发现异常及早处理。,心绞痛，应暂停手术，舌下含服硝酸异戊酯；急性心肌梗塞，一旦发生应终止操作进行抢救；脑栓塞，症状突发，先短暂意识模糊，随后出现神经定位症状，甚至昏迷惊厥，危及生命。一旦出现应及时使用低分子右旋糖酐静脉加压滴注和抗凝冶疗；对比剂所致并发症及其预防和处理详见本节叙述。,3.临床应用 （1）适应证和禁忌证 1）适应证：血管性疾病：动脉瘤、血管畸形、血管狭窄、血管闭塞、血栓形成等；血管疾病的介入治疗；血管手术后随访；肿瘤性疾病：了解肿瘤的血供、范围及肿瘤的介入治疗；肿瘤治疗后的随访；心
7、脏、冠状动脉疾病诊断：如冠心病和心肌缺血的诊断；冠状动脉疾病的介入治疗；血管外伤：诊断与介入治疗。,2）禁忌证：碘过敏；严重的心、肝、肾功能不全；严重的凝血功能障碍，有明显出血倾向；严重的动脉硬化；高热、急性感染及穿刺部位感染；恶性甲状腺功能亢进、骨髓瘤；女性月经期及妊娠三个月以内者。,（2）头颈部 脑血管造影（cerebral angiography）操作技术：对比剂及参数的选择：常选用非离子型对比剂如碘海醇，颈总动脉造影，总量2535ml,流速1520ml/s;颈内动脉用量810ml,流速57ml/s;椎动脉用量68ml,流速45ml/s;颈外动脉用量68ml,流速35ml/s； 常用Se
8、ldinger技术经股动脉穿刺插管，用相应的导管分别选插颈总、颈内、颈外和椎动脉，行相应血管造影；摄影体位：颈内动脉造影常规体位是标准的正侧位。椎动脉造影常规位是标准的侧位、汤氏位及华氏位；DSA的成像方式：常规脉冲方式，23帧/S。曝光至静脉窦显示为止。不配合易动者可选用超脉冲方式，25帧/s（图1-119）。,（3）胸部 1）选择性右心造影（selective right cardiography） 适应证：右心室造影：紫绀型先天心血管畸形，肺动脉瓣狭窄，主要累及右心室的心肌病；右心房造影：先天性三尖瓣畸形，大动脉转位，心房水平右向左或双向分流的其他畸形，如肺动脉闭锁；肺动脉造影：肺动脉、
9、肺静脉先天畸形，肺动脉栓塞，大动脉炎累及肺动脉，肺癌等。,2）选择性左心造影（selective left cardiography） 适应证：左心室造影：左向右分流的室间隔缺损，心内膜垫缺损，主动脉瓣、二尖瓣和左心室病变，单心室、大动脉转位；左心房造影：房间隔缺损，二尖瓣狭窄，左心房肿瘤和血栓等。 造影方法及操作技术：常用Seldinger技术经股动脉穿刺插管，心导管头端置于左心室中部,透视确定位置后，经导管试验注入510ml对比剂，核实部位后接高压注射器，嘱被检者深呼气屏住，立即快速注射和图像采集。,3）主动脉造影（aortagraphy）：系经皮穿刺或切开周围动脉插入导管的一种造影检查方
10、法，用于检查胸主动脉、腹主动脉及其分支的病变。 适应证：主动脉瘤；主动脉畸形，如动脉导管未闭、主-肺动脉隔缺损、主动脉缩窄及主动脉窦瘤破裂；多发性大动脉炎；主动脉瓣关闭不全；胸、腹主动脉分支病变。 造影方法及操作技术：在股动脉处经皮肤穿刺插管，透视下将心导管送入主动脉。导管顶端位置距离主动脉瓣23cm为宜。使用端孔导管时，顶端放置部位不应距离主动脉弓太近，防止在高压注射时因反冲力使导管顶端进入头臂干，造成大量对比剂进入脑血管。摄取左侧位、左前斜位或前后位。,4)选择性冠状动脉造影（selective coronary arteriography） 造影方法及操作技术：采用Seldinger技术
11、，经皮股动脉穿剌，行左右冠状动脉插管注射造影剂；对比剂：碘苯六醇，每侧冠状动脉每次注射量为68ml，注射速度35ml/s；一般选择左、右前斜位，注射对比剂同时开始曝光，并以3帧/s速度采集或行电影摄影（图1-120）。,（4）腹部 1）肝脏DSA ：采用Seldinger技术，经股动脉穿刺插管，将导管头放置肝动脉处注射对比剂；对比剂：常用碘海醇，腹腔动脉造影时，用量每次3540ml，流速1520ml/s。肝总动脉造影时，对比剂每次1520ml，流速57ml/S。超选择性肝固有动脉造影时，对比剂每次812ml，流速46ml/s。栓塞后复查造影，对比剂用量相应减少；造影体位：腹腔动脉和肝动脉造影均
12、采用正位，对于动脉瘤和血管主干相互重叠者，可选用不同角度的左或右前斜位；肝脏血管造影的DSA程序，一般选用脉冲方式，24帧/s，采用先曝光后注射对比剂，即注射延迟(图1-121)。,2）胃肠道DSA: 采用Seldinger 技术，经股动脉穿刺超选择性插管，行肠系膜上、下动脉造影。对比剂：常用碘海醇，肠系膜上动脉造影的对比剂用量每次1520ml，流速57ml/s。肠系膜下动脉造影的对比剂用量每次1012ml，流速46ml/s。胃十二指肠动脉造影对比剂用量每次46ml，流速23ml/S。造影的体位：胃肠道DSA 一般正位摄影即可。肠系膜上动脉动脉瘤时加照不同角度左前斜位，肠系膜下动脉造影，可采用
13、轻度的左后斜位。对肠系膜动脉闭塞者，且病变在动脉起始处或距血管开口3cm以内时，应摄侧位。造影程序：腹主动脉造影、腹腔动脉造影、肠系膜上、下动脉造影，一般选用脉冲方式采集成像，24帧/s，先曝光后注药，曝光至毛细血管期显示满意为止。也可应采用DSA超脉冲方式采集成像，采集成像帧率为2550帧/s。,3）肾脏及肾上腺DSA 造影检查及操作技术：选择性肾动脉造影（selective renal arteiography）时，经股动脉插管，采用Seldinger技术；肾上腺动脉造影时，可先进行腹主动脉造影，这样一方面可显示肾上腺主要动脉的开口，有利于进行选择性或超选择性肾上腺动脉造影，另一方面有时可
14、显示较大的或多血管的肾上腺肿瘤；若行肾上腺上动脉造影时，应先行腹主动脉造影，再行同侧膈动脉造影，继而行肾上腺上动脉插管；若行肾上腺中动脉造影时，也先行腹主动脉造影，根据显影的肾上腺中动脉，再行选择性插管；若行肾上腺下动脉造影时，先行同侧的肾动脉造影，根据显影的肾上腺下动脉，再行选择性插管。,4）脾动脉DSA：采用Seldinger技术，经股动脉穿刺插管，行超选择性脾动脉造影；对比剂：常用碘海醇，脾动脉造影，对比剂的量为每次为1520ml，流速57ml/s；造影体位及程序：脾动脉造影一般用正位。对于血管性病变，如动脉瘤、动静脉瘘、动静脉畸形，需要显示病变全貌，加摄不同角度的斜位。造影程序，一般选
15、用DSA的脉冲方式，46帧/s。采用先曝光后注药，曝光采集成像至实质期及静脉期显示满意。对于不易配合，肠蠕动明显，腹式呼吸幅度大者，可采用DSA超脉冲方式采集成像（图1-122）。,（5） 盆腔 适应证：血管性疾病，鉴别良恶性葡萄胎和绒癌有无子宫肌壁转移；来源于不明体积大或粘连重的盆腔肿块；寻找出血原因，栓塞止血。 禁忌证：除造影检查禁忌证外还包括：月经期及阴道流血者；急性盆腔炎或慢性炎症的急性、亚急性发作期。 对比剂：碘海醇，低位腹主动脉造影用2030ml，12s内注完；髂总动脉造影用1520ml，2s内注完；选择性髂内动脉造影用1015ml，12s注完。,（6）四肢 适应证：骨与软组织肿瘤
16、的诊断，尤其肿瘤与炎症、良性与恶性肿瘤之鉴别诊断；闭塞性动脉疾患和其他血管性疾患及周围血液循环障碍等；手术后的疗效观察，如血管重建术后；静脉血栓。,（二）消化系统造影检查 消化系统的器官包括食管、胃、小肠、结肠及肝、脾、胰等脏器和胆道系统。它们均为肌肉、结缔组织、腺体等构成，密度大致相同，无良好的天然对比，通过引入对比剂后才能观察。以下介绍消化系统常用的几种造影检查。 1.食管造影（esophagography） 可以单独作食管透视，也可以在上消化道透视前检查。无绝对禁忌症，但静脉曲张大出血后做造影检查时应慎重。一般不需对被检者作任何准备。 (1)适应证：吞咽不适及吞咽困难；门脉高压症；食管异物及炎症；食管肿瘤；观察食管周围病变与食管的关系。 (2)对比剂：应根据不同目
