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1、肌电图诱发电位 临床应用,重庆医科大学附属一医院 肌电图室 鲁秀容 满 园,人体骨骼肌由锥体系统和锥体外系统支配，这两个系统的任何一部位病变及骨骼肌本身各种病变都将引起肌电的变化。不同的部位、不同的程度、不同的病期的病变所引起的肌电变化是不同的，所以可以根据这些特异性肌电变化，协助临床做出定位诊断,确定损伤程度及恢复情况。但不同病因引起同一部位病变时,其肌电表现可能是相同的,所以肌电图并不能做出病因诊断。,（一）上运动神经元损害,锥体系病变：侧索硬化、脊髓截瘫、大脑发育不全。 锥体外系病变：震颤麻痹、舞蹈病。,震颤麻痹,特发性震颤,（二）下运动神经元病变：,应用肌电图检查最有帮助。损害部位不同
2、,各部位表现肌电图变化也不一。,前角细胞损害：,进行性脊肌萎缩症（包括婴儿型、少儿型脊肌萎缩症、肌萎缩侧索硬化症、脊髓灰质炎、脊髓空洞症等。 病变范围肌肉失神经损害表现。可见多个肢体的肌肉中经常在病人无主诉和体症的下肢肌肉可见：纤颤电位和多相波明显增多的大运动单位，感觉传导速度多为正常,运动传导速度轻微减慢,动作电位减少。, 神经根、神经丛疾病,颈神经根及臂丛损害：多见于颈椎病伴神经根损害、外伤、颈肋、腋动脉造影术、难产、颈动脉搭桥术、胸出口综合症、内侧胸骨切开术等都可成为臂丛损害的病因。肌电图检查除相应节段肌肉检查外，最好包括肌肉、传导速度、诱发电位、磁刺激。有时H反射、F反射都有价值。应多
3、次在急性期、慢性期随访。肌电图可以帮助诊断受损范围、节段、受损程度及预后诊断。可协助决定是否手术。,腰、骶丛神经根损害,圆锥病变：如室管膜瘤、动静脉畸形、脂肪瘤 等。肌电图主要测定会阴部提肛肌、肛门括约肌。表现为神经源性损害。因为损害节前纤维，故感觉传导速度正常，运动传导速度可见肌肉动作电位减少。另有马尾病变，如肿瘤、椎间盘脱出多见,肌电图可以在腰骶神经根支配的肌肉中测出神经源性损害。其中包括肛门括约肌、尿道括约肌、脊旁肌。,腰椎间盘脱出：,病变多见于L4-L5及L5-S1间，肌电图对诊断和定位诊断有帮助。如脊旁肌的肌电检查有纤颤电位，说明是后肢分出以前损害,神经根支配的肌肉动作电位波幅可以下
4、降，而传导速度不受损。H反射有利于S1根受累的诊断，下肢F波或下肢感觉诱发电位（SEP）有时也有一定帮助。国内材料表明在腰椎间盘脱出者，肌电图的阳性率与手术发现的符合率为87%，国外材料表明肌电图异常与CT扫描相比正确率更高。,腰丛、骶丛损害：,多见于外伤、骨折、脱囚、手术不适当的牵拉、肿瘤如：肛门肿瘤、前列腺肿瘤、骨盆肿瘤、肌瘤或淋巴瘤转移都可产生。肌电图测定在脊旁肌、臀大肌、臀中肌、臀小肌、髂腰肌可见失神经损害。 F波、H反射可表现潜伏期延长或消失。,周围神经病变：,周围神经病变时测定神经传导速度及F、H反射具有重要诊断意义，损害神经所支配的肌肉神经源性损害（插入电位延长，肌萎缩明显者可减
5、弱或消失。肌肉静止状态可见纤颤电位、束颤电位、正相波等。轻度收缩可见高电压长时程运动单位电位，多相明显增多。最大收缩高电压单纯相）有帮助,插入电位延长,格林 巴利综合症,格林 巴利综合症, 多发性神经病,1 炎症及感染性多发性神经病。如格林-巴利综合症、慢性脱髓鞘性多发性神经病、麻风性神经病、遗传性多发性神经病、遗传性共济失调性神经病。 2 与内科疾病有关的多发性神经病。如糖尿病性周围神经病、尿毒症性神经病、酒精中毒性神经病。另外：癌性神经病包括淋巴癌、白血病、肺、肝癌所伴周围神经病、甲状腺低下引起的神经病（肢端肥大）。 3 营养性与中毒性神经病。、缺乏长期服用异菸肼造成缺乏。药物中毒：如苯妥
6、英纳、戒酒药物、氯霉素、雷米封、灭滴灵、氯喹、磺胺类、呋喃类等。金属中毒：铅、汞、锂、金等金属中毒。工业中毒：二氧化碳、砷化物、乙醇农业中毒：有机磷、敌敌畏等中毒。, 单神经病和嵌压综合症,常见单神经损害 1 面神经麻痹：五官科手术并发症、麻痹、糖尿病、带状疱疹、格林-巴利综合症并发双面神经麻痹。肌电检查时可见为神经支配的肌肉如：眼轮匝肌口轮匝肌的神经源性损害， 2 面神经传导速度测定（双侧潜伏期比较、运动波幅比较、速度比较）对诊断及预后有帮助。,面神经损害 肌电图,正中神经：,外伤、腕管综合症等为正中神经损害常见原因。除进行常规正中神经传导速度测定及其支配肌肉的测定外，还应进行腕部上下正中神
7、经测定，对选择是否行腕部减压术有关。,尺神经：,肘管综合症、外伤、职业性迟发性尺神经麻痹，除常规尺神经及支配肌电图肌电检查外，应测定肘上下段尺神经传导速度测定。 若上下相差为可确定为肘管综合症。,尺神经,尺神经微移试验,微移试验,桡神经：,局灶性损害多见。最常见部位在肱骨上的螺旋沟处。其原因多见于骨折、压迫、新生儿脐带绕上臂；另外使用拐杖不当导致有腋部桡神经损害等。肌电图对选择手术，鉴别桡神经受损分支，受损程度,股神经：,常见于骨盆损伤、骨盆肿瘤、膀胱导管插入术损害。 所测股神经运动潜速率减慢，所支配的股四头肌可神经源性损害。,股神经,坐骨神经：,外伤、生殖器、泌尿系统肿瘤侵润、骨盆骨折、不正
8、规肌肉注射均可产生坐骨神经损伤。 坐骨神经根及各段神经传导速度测定，胫神经、腓总神经传导测定，坐骨神经所支配的肌肉测定，反射，反射均可帮助诊断。,坐骨神经,腓总神经：,单独损害腓总神经。腓总神经转过膝关节侧面经过腓骨小头上面而下行，故腓骨小头上面是腓总神经受压损害的最常见部位，另外外伤、骨折也是其另一原因。 测定神经肌肉动作电位波幅变化和局部的腓总神经传导速度对诊断有帮助。,腓总神经,胫神经：,最常受损处在内踝的屈肌韧带处， 临床称“跖管综合症”，由于外伤、腱鞘炎、关节痛、静脉梗塞。足小肌肉肌电图见神经源性损害。在内外侧跖神经刺激和在内踝上方收集的神经动作电位可见潜伏期延长，在内踝上方刺激时的
9、末端运动潜伏期延长，感觉传导速度减慢。,股外侧皮神经：,纯感觉神经，在受压时最易发生。受压部位在髂前上棘处，经过腰大肌外侧缘下至腹股沟时。多见于孕妇、产妇、长途旅行者，为大腿外侧感觉异常或感觉减退。 测定其感觉传导可见减慢。,股外侧皮神经,腋神经：,肱骨头骨折、使用拐杖不当经常累及腋神经，三角肌神经源损害，神经传导减慢。,其他单神经损害：,隐神经、腓肠神经、肩胛上神经、肌皮神经均可以肌电图检查,综上所述：,在下运动神经元病变时，肌电检查可以帮助了解。 1 有无周围神经损伤或有那些周围神经损伤。 2 周围神经损伤的程度。 3 神经再生及其速度，协助外科医生掌握手术指征；神经再植；端-端的吻合，神
10、经松解术及术后结果观察。 4 肌电图可帮助了解有双重神经支配和异常神经支配存在。,三 神经-肌肉接头处疾病诊断，药量调节及治疗效果的观察：,重症肌无力、肌无力综合症、暂时性新生儿重症肌无力、其他肌无力、青少年肌无力、肉毒毒素中毒等。通过肌电图测定，肌肉运动单位测定、重复电刺激、单纤维肌电图检查可确定。并可用于神经-肌肉接头处疾病的肌疲劳试验、新斯的明试验及腾喜龙试验的观察。,（1）检测方法学: 以一定的速率重复地刺激任何一条运动神经，并在其支配的肌肉记录运动反应，均可完成RNS之测试。理想的的记录应包括：（1）安静状态时的CMAP；（2）活动后的CMAP；（3）低频刺激（15Hz）的反应；（4
11、）高频刺激（1050Hz）的反应以及（5）强直后或活动后的反应。这在远端肌肉容易做到。,4 重复电刺激,1、 上肢,A：小鱼际肌：在腕部刺激尺神经，G1放在小指展肌肌腹，G2置于肌腱。 B：鱼际肌：在腕部刺激正中神经，G1置于拇短展肌肌腹，G2置于远侧2CM处。,2、 下肢,A：胫骨前肌：在腓骨头处刺激腓神经，G1置于肌腹、G2放在远侧数厘米处。 B：肌四头肌：在腹股沟紧挨股动脉外侧刺激股神经，G1置于股直肌，G2放在髂骨。,3、 面部,于耳前刺激面神经，G1置于肌腹，G2放在对侧面部或鼻梁上。,重复电刺激的临床应用,1 重症肌无力 2 肌无力综合症 3肉毒毒素中毒,重复电刺激,（四） 肌病：
12、,根据肌肉肌病的肌电图表现特殊性，以确定肌肉肌病的肌电图表现为：肌肉插入电位正常或减弱；肌休呈电静息或少见纤颤电位；轻度收缩为低电压小时程运动单位电位，可见多相12%的小多相电位；最大收缩呈低电压干扰相。常见肌肉疾病如：进行性肌营养不良、肌炎、皮肌炎、癌性肌病、内分泌及代谢疾病合并肌病等甲状腺功能亢进性肌病及甲状腺功能低下性肌病、柯兴氏综合症肌病、阿狄森氏病肌病等。,另一类肌肉兴奋性异常的神经肌肉肌病：,肌强直症： 典型肌强直电位发放。表现为持续性肌纤维电位发放，伴有频率、波幅明显变化，以及“轰炸机俯冲样声响”。肌强直多见于手部小肌肉及眼轮匝肌。,周期性麻痹：,以低血钾性周期性麻痹多见。肌电图
13、发现：麻痹发作期肌肉大力运动收缩时的运动单位电位减少，肌肉收缩力减弱，刺激神经时肌肉诱发电位波幅明显下降甚至消失。波幅下降的程度与临床上肌力下降程度相一致。可用10-25HZ重复电刺激在轻度受累的肌肉诱发肌肉电位递增。,肌电图不但可以鉴别神经源性损害、肌源性损害，还可以了解肌肉受累分布。结合肌纤维传导速度减慢，神经运动、感觉传导速度正常，重复电刺激正常对肌病诊断有特定意义。,作为肌肉活检的引导检查。,有的肌肉疾病并非全身肌肉受损，活检时录取肌肉不当，可能无特殊变化，未达到活检的目的。若先进行肌电图检查。后做肌肉活检，可提高病理诊断的阳性率。,有助于确定肌肉损害范围。,判断某些肌肉肌病治疗效果，
14、 以决定临床治疗疗程，了解其预后。如：皮肌炎、多发性肌炎、甲亢、甲亢肌病等在治疗后肌电图可好转，肌纤维传导速度可逐渐恢复正常。,检出肌病的基因携带者：,有部分肌肉疾病是遗传性疾病如：进行性肌营养不良、先天性肌强直症等。通过肌电图检查，了解基因携带者而有利于优生优育，有利于遗传性疾病的研究。,（五）肌电图检查在眼科、耳鼻喉科、口腔科、泌尿外科等的应用。,1 眼肌肌电图检查：了解眼肌运动障碍产生的原因是神经源性眼肌无力、肌源性眼肌病、重症肌无力、先天性眼肌病。,2 咽喉肌肌电图：了解声带麻痹原因，协助诊断吞咽困难。,3 面肌肌电图：了解面神经损失程度，损害原因，再生恢复情况。有无手术指针。,4 口
15、腔肌肌电图：,咀嚼肌、颞肌、翼状肌、舌肌肌电描记。可诊断三叉神经、舌下神经有无损伤及肌源性疾患；脑干运动神经元病变。两侧咀嚼肌肌紧张电位记录，可帮助了解口型及咬合不良性疾患的诊断。,5 尿道与肛门括约肌肌电图：,尿道与肛门括约肌损伤所致括约肌萎缩时，所记录的肌电频率减少。如肌电检查仍为干扰型放电则手术后可完全修复。骶髓、马尾综合症或骶丛、盆神经丛周围性病变（手术创伤或炎症），多发性神经炎时所造成的外周性括约肌麻痹。肌电有神经源性损害表现。若括约肌随意运动时为电静息。反射性、干扰性放电完全消失，提示骶神经运动纤维完全损伤。锥体束病变脊髓炎和脊髓截瘫所造成为中枢括约肌麻痹，可记录到去神经电位，产妇
16、、胎头压迫所致的括约肌损伤属肌源性。,（六）肌电图在职业病防治及有关研究工作中的应用：,前面以述在工业中的金属、二氧化碳、砷化物等中毒及农业中的有机磷、敌敌畏中毒等。肌电图可早期测试、早期防治、早期发现。,总之肌电图在临床中应用广泛。对各科疾病的诊治都有一定帮助。,躯体感觉诱发电位（SEP）,上肢刺激腕部正中N，下肢刺激踝部胫N 一、正中神经SEP 1方法：电极安放于双耳廓最高点连线中点左右旁开7cm，后退2cm，为一记录点，另一记录点于C2-4处，参考电极放于前额或耳廓。,方法：,1正常人SEP潜伏期及各皮起源：100ms内P14皮层下电位是内侧丘系及其在桥脑和中脑的分枝产生的电位，脑干损害时P14异常，丘脑以上损害正常。 N18来源于中央后回，冲动经丘脑皮层投射纤维激活相应区域的皮层N元产生的突触活动。可能起源于丘脑或丘脑皮层放射。 P27额叶一个早期皮层电位。 P35-P45-N60顶区晚成份起源于中央沟后顶区，在顶叶损害时消
