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1、第四章 人失误的分析与预防第一节 概述按人失误产生的原因可以把人失误分为以下三类：（1） 随机失误（2） 系统失误：对工作任务的要求超出了人的能力范围；在正常作业条件下形成的下意识行动、习惯做法。（3） 偶发失误 一些偶然的过失行为，它往往是事先难以预料的意外行为，如违反操作规程、违反劳动纪律等。第二节 信息处理与人失误一、 信息处理过程中的人失误倾向1、 简单化2、 依赖性3、 选择性：对输入的信息进行快速的扫描并选择，按轻重缓急排序。4、 经验与熟练：条件反射式的行为在一些特殊情况下是有害的，5、 简单推断：眼前事物与过去经验相符合时。6、 粗枝大叶，走马观花二、 信息处理过程中的人失误表
2、现及其产生原因日本安全评价研究会根据人的信息处理过程总结归纳了化工企业生产操作过程中人失误的表现形式及其产生原因，将人失误分为五大类，每一大类中分别包含若干种人失误的表现形式。见下页表调查发现，在接受信息和判断决策部分人失误所占比例最大，尤以“没确认”和“判断失误”发生最多。A 没有正确提供和传达作业信息（1） 没有提供、表达信息（2） 信息的内容不明确或被误解（3） 位置或传达的方法不适当，不能一目了然（4） 环境条件不完善或受到环境的干扰（如黑暗和噪声等）B 识别、确认的失误B1 没有感觉输入（1） 正在听或看其他事物（2） 感觉器官被遮挡（如戴墨镜、耳塞等）（3） 感觉器官性能下降B2
3、感觉错误（1） 对长度、形状、距离、高度、速度及文字的阅读等感觉错误（2） 错觉（3） 仪表读数及文字读错B3 辨认错误（1） 形状和颜色相似的物品并列（2） 记忆错误，记错了事物的性质或名称B4 漏识（1） 不懂得提供的信息（知识或经验不足）（2） 时间紧迫，惊慌失措，没有注意到提供的信息（3） 正在注意和思考其他问题（4） 从事厌倦的单调作业或因疲劳而心不在焉B5 没确认（1） 自以为是，未予确认（2） 认为同伴已经确认，而未加过问C 判断、决策失误C1 判断失误（1） 记忆错误，用错了分析问题的理论和方法（2） 过去虽知道但一时未想起来，继续以原来的习惯方式做事（3） 有过类似的经验，不
4、以为然，轻率从事（4） 情况复杂，千头万绪，头脑混乱（5） 重复单调作业，因疲劳而头脑模糊C2 判断决策缺陷、忘记（1） 时间紧迫，状态严峻，无思考余地（2） 为他事缠绕。精力不集中（3） 刚从紧张气氛中解脱，希望获得轻松（4） 认为工作已结束，问题应当不复存在C3 决策和动作失误（1） 以为伙伴知道，自己既没做也不同对方联系（2） 出现习惯性动作，反射性动作（3） 未加思考，顺手就干（4） 控制不住感情冲动，胡乱操作（5） 拿不准主意，对手迟缓（6） 其他D 操作、动作失误D1 姿势错乱（1） 连续屈身后，不自觉地伸腰（2） 起立时，身摇目眩D2 动作错误（无意义的动作）（1） 紧张之余，导
5、致意识僵化（2） 用力过猛、节奏过快，不合时宜（3） 由于疲劳，动作失调，鲁莽D3 动作遗漏（程序错误）（1） 时间紧迫、事态严峻，跳跃程序，超前行动（2） 连续从事单调作业，使程序混乱，遗漏操作（3） 操作意外中断，致使后续工作失常（4） 有心事，左顾右盼，操作程序错乱漏项D4 选错了操作对象（1） 分神于意外事物，弄错对象（2） 形状、大小相同的开关并列，选择错误D5 操作方向错误（1） 操作不协调（2） 心不在焉，反向操作E 对操作后果确认失误（反馈失误）E1 对操作后果未觉察（1） 操作后果无反馈（2） 对反馈信息没辨认出来（3） 把确认的反馈信息忘了E2 对操作失误有觉察，但对发生在
6、何处，因何缘故辨认不清第三节 人失误致因分析一、 概述费雷尔认为，人失误是由于下列3个方面的原因：过负荷；与外界刺激要求不一致的反应；由于不知道正确的方法或故意采取不恰当的行动。皮特森在费雷尔理论的基础上提出，事故原因包括人失误和管理缺陷两方面的原因；而过负荷、人机学方面的问题及决策错误是造成人失误的原因。二 影响人失误的个人因素1、硬件方面（1） 生理状态 如疲劳、睡眠不足、醉酒、饥饿等情况引起的低血糖等生理状态的变化会影响大脑的意识水平。生产环境中的温度、照明、噪声及振动等物理因素及倒班、人体生物节律等因素同样会影响人的生理状态。（2） 身体状态 身体各部分的尺寸，各方向用力的大小，视力、
7、听力及灵敏性等（3） 病理状态 疾病、心理或精神异常、慢性酒精中毒、脑外伤后遗症等因素会影响大脑的意识水平（4） 药理状态 服用某些药剂而产生的药理反应容易导致人失误。2、心理状态 恐慌、焦虑会扰乱正常的信息处理过程；过于自信、头脑发热也会妨碍正常的信息处理；社会、家庭的变化导致的情绪不安定会分散注意力，甚至忘了必要的操作；生产作业环境、工作负荷及人际关系等因素也会影响人的心理状态。3、软件状态包括技能的熟练程度、按规则行动的能力及知识水平。经过职业教育和训练及长期工作实践，可提高软件水平。日本学者黑田把上述的生理的（physiological）、身体的（physical）、病理的（patho
8、logical）、药理的（pharmaceutical）、心理的（psychological）及社会心理（psychosocial）状态统称为影响人可靠性的6P。三、 影响人失误的外部因素1、 状态特征（1） 建筑学特征 指空间大小、距离、配置，物体的大小、数量等工作场所的几何特征。如前所述，人有图省事的倾向。操作工习惯于从远处读取分散在不同地点的仪表而容易把数读错。（2） 环境的质量 温度、湿度、粉尘、噪声、振动、肮脏及热辐射等影响人的健康。恶劣的环境也会增加人的心理紧张度。在恶臭及高温等环境下，操作工急于尽快结束工作而容易造成失误。（3） 劳动与休息 作息时间分配不当及休息不好可导致工作失
9、误。（4） 装置、工具、消耗品等的质量及利用可能性 装置、工具、消耗品等的质量不合格或由于某种原因而影响使用会增大人失误的可能性。（5） 人员安排 人员安排不合适时，会增加职工的心理紧张度。（6） 组织机构 职权范围不明晰、责任不清、思想工作不到位都会对职工的心理产生不良影响。（7） 人际关系 人际关系不好，会增加心理负担与紧张程度。（8） 报酬、利益 由于个人利益得不到保障，容易导致人的心情不好而引起心理紧张。2、 工作指令工作指令包括书面规程、口头命令、警告等形式，正确的工作指令有利于正确地进行信息处理。3、 工作任务及装置特性（1） 知觉的要求 视觉指示比其他种类的指示（如听觉等）的指示
10、更常用，但是人的视力也有局限性。（2） 动作的要求 人的手足动作的速度、精度及力量是有限的。（3） 记忆的要求 短期记忆的可靠性不如长期记忆。（4） 计算的要求 人进行计算的可靠性较低。（5） 有无反馈 反馈可调动主动性和积极性。（6） 班组结构 有时一人干某项工作需由他人监督，人与人之间良好的协作关系有助于降低失误率。（7） 人机接口 人机接口是否符合安全人机学原理对失误率的高低具有较大的影响。四、 决策失误决策失误理论认为，事故的发生是由于人对外界刺激反应失误引起的。威格里沃思曾经提出，人失误构成了所有类型伤害事故的基础。他把失误定义为“错误的或不适当地回应一个外界刺激”。下面介绍著名的决
11、策失误理论-莎莉（Surry）模型，进一步说明人失误在事故中的地位。在莎莉模型中，假定危险的出现是由于人的行为的失误造成的。同样，在危险出现时，由于人的失误造成伤害或损坏。这样，把伤亡事故过程划分为危险出现和造成伤害两个阶段。每个阶段都涉及人的信息处理过程，即知觉、认识及反应三个环节，其中每个环节中的失误都会使情况恶化。该模型适用于描述危险局面出现的比较缓慢而若不及时改正则有可能发生事故的情况下，作业人员、安全员、管理者的决策与事故间的关系。即使对于发展迅速的事故的描述，该模型也具有一定的参考意义。第四节 心理紧张与人失误一、信息处理能力与心理紧张不注意是大脑正常活动的一种状态，注意力集中程度
12、取决于大脑的意识水平（警觉度），意识水平降低而引起信息处理能力的降低是发生人失误的内在原因。根据人的脑电波的变化情况，可以把大脑的意识水平划分为无意识、迟钝、被动、能动和大脑出现空白5个等级。（1） 无意识 在熟睡或癫痫发作等情况下，大脑完全停止工作，不能进行任何信息处理，此时大脑处于无意识状态。（2） 迟钝 过度疲劳或者从事单调的作业以及困倦或醉酒时，大脑对外界信息的反应非常迟钝，信息处理能力极低。（3） 被动 从事熟悉的、重复性的工作时，大脑被动地活动。（4） 能动 从事复杂的、不太熟悉的工作时，大脑清晰而高效地工作，积极地发现问题和思考问题，主动地进行信息处理。但是，这种状态仅能维持较短
13、的时间，然后进入被动状态。（5） 大脑出现空白 恐慌、工作任务过重以及精神过度紧张或恐惧时，会出现大脑“空白”现象，信息处理过程中断。人的大脑意识水平与心理紧张度有密切的关系，而心理紧张度主要取决于工作任务对人的信息处理要求的情况。图为人的信息处理能力与心理紧张度之间关系示意图。由该图可以看出，存在着最优的心理紧张度，此时大脑的意识水平经常处于能动状态，信息处理能力最高，失误最少。可以把心理紧张度划分为四个等级：极低紧张度、最优紧张度、稍高紧张度、极高紧张度。除了工作任务之外，还有许多增加心理紧张度的因素，如饮酒后的反应、疲劳等生理因素，不安、焦虑等心理因素，照明不良、温度异常及噪声等环境因素
14、。心理紧张度还与个人经验及技能有关。缺乏经验及操作不熟练的人心理紧张度较高。二、紧急情况下人的行为特征在面临危险时，大脑活动紧张度较高，在信息处理方面往往有如下倾向： 注意力集中于异常事物一点而忽略其他 产生幻觉或错觉，如弄错颜色和形状，把尺寸或运动速度、状态弄错 收集信息的精度降低，为在有限时间内获得尽量多的信息而走马观花、粗枝大叶 由于过分紧张而被动地旁观，不能主动地收集信息 分不清轻重缓急，缺乏对信息的选择能力 一时想不起已记住的事情，或回想起一些无关的事情 很难做出全面判断，只能根据手头的一点信息做出一些简单的决策 不能进行定量判断而只能定性地思考 对做出的判断正确与否不加验证 考虑一
15、些与现实无关的问题 下意识地按习惯或经验行动 思考问题简单，对形势做悲观的估计 大脑空白，不能进行信息处理紧张时运动器官动作不灵活，人的动作特征表现为动作不协调、弄错操作对象或操作方向。由于肌肉紧张和缺乏反馈，往往动作生硬，用力过猛。作为动物的一种本能，恐惧时往往产生肌肉收缩，使人不能正常行动。根据对火灾时人们行动的观察发现，处于困境中的人有如下表现： 火灾现场力，这是一种具有破坏性的、令人害怕的力 趋光性。此时的人们害怕黑暗，认为光亮处安全而努力奔向有光的方向 奔向开阔的空间。此时人们怕被关在有危险的建筑物里而奔向外面敞开的空间以求安全 向隅性。由于恐惧，人们常逃向隅角把自己藏起来 从众性。自己不能冷静地判断，看见别人怎么做自己就怎么做，盲目地追从 绝望行动。此时人们极易悲观地估计形势，做出跳楼等绝望动作针对紧急时人的行动特征，为避免发生伤害事故，一方面可在有关的物的方面采取措施，使之适合紧急状态时人的行为特点；另一方面主要
