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1、超说明书用药浅析 药学部 2016.7 1.超说明书用药的概念 2.超说明书用药的现状 3.超说明书用药的原因 4.超说明书用药的案例 5.超说明书用药的风险 6.超说明书用药的管理 目录目录 7.附录 超说明书用药超说明书用药的的概念概念 1992年，美国医疗机构药师协会将“超说明书用药”定义为： 1992年，美国医疗机构药师协会将“超说明书用药”定义为： 临床实际使用药品的适应证、给药方法或剂量不在不在具有法律效力的说明书之内说明书之内的用法 包括年龄、给药剂量、适应人群、适应证或给药途径等与药品说明书中的用法不同的 情况 又称药品未注册用法（2010年广东省药学会定义） 英文叫法：unl
2、abeled uses，off-label uses，out-of label usage， outside of labeling 超说明书用药超说明书用药的的概念概念 目前，中国对超说明书用药尚无统一概念，也未明确立法。 虽然超说明书用药具有一定的合理性与必要性，但更易引起争议和纠纷。 超说明书用药超说明书用药的的概念概念 药品说明书具有法律效力。医学上，其建立在临床试验结论基础之上；法律上，其反 映行政许可权的运用，既是监管手段，又是监管的目的。药品说明书是医学与法律的 结合运用。 提示：教科书、报刊、媒体、论文等不具有法律效力。 对药品说明书的擅自修改是违法的。对药品说明书进行修改或者
3、废止，必须依法申请， 由政府审批后由药企执行，医院、医师和药师无权更改。 医师开具处方、药师调剂处方都应当服从“诊疗规范、药品说明书”。 超说明书用药超说明书用药的的概念概念 黄体酮注射液用于肾绞痛，超出了其被CFDA批准的适应症，属 于超说明书用药。 用于月经失调，如闭经和功能性子宫出血、黄体功能不足、先 兆流产和习惯性流产(因黄体不足引起者)、经前期紧张综合症 的治疗。 被CFDA批准 适应症 肾绞痛 该患者 临床诊断 超说明书用药的概念：超说明书用药的概念：黄体酮注射液用于肾绞痛黄体酮注射液用于肾绞痛 黄体酮能不能改善 患者肾绞痛症状呢 超说明书用药的概念：超说明书用药的概念：黄体酮注射
4、液用于肾绞痛黄体酮注射液用于肾绞痛 据大量文献报道和临床观察： 黄体酮用于肾绞痛患者，能够有效止痛。 超说明书用药的概念：超说明书用药的概念：黄体酮注射液用于肾绞痛黄体酮注射液用于肾绞痛 肾绞痛系因肾盂、输尿管的急性梗阻引起的肾、输尿管平滑肌痉挛所致。 杨丽. 黄体酮治疗肾绞痛的临床应用.内蒙古中医药，2003.6:68-69 黄体酮的止痛机制：黄体酮的止痛机制： 黄体酮为一种孕激素，主要作用于受体，使输尿管平滑肌松弛，从而起 到解痉止痛。 黄体酮竞争性对抗醛固酮分泌，致溶质性利尿，使尿量增加，尿流量加大， 有利于结石排出。 另一方面，黄体酮能松弛平滑肌，对交感神经活动有抑制作用，减少了肾、
5、输尿管交感传入纤维的痛觉冲动而起到镇痛作用。 超说明书用药的概念：超说明书用药的概念：黄体酮注射液用于肾绞痛黄体酮注射液用于肾绞痛 超说明书用药超说明书用药的类型的类型 超适应症用药1 1 超用法用药2 2 超适用人群用药 超用量用药3 3 4 4 11超适应症用药：超适应症用药：他莫昔芬治疗少弱精症他莫昔芬治疗少弱精症 黄一亮,等.左卡尼汀联合他莫昔芬治疗少弱精症临床疗效观察.现代医药卫生，2013,29（23）：3616-3617. 患者，男，24岁，因不育就诊于门诊男科，诊断为少弱精症，开具处 方枸橼酸他莫昔芬片，20mg，1次/日。 他莫昔芬主要用于治疗乳腺癌。 适应症 他莫昔芬是非甾
6、体类雌激素受体拮抗药。 可与激素受体竞争性结合，减少雌激素对促卵泡激素、促黄体素的抑制， 使促黄体素和促卵泡激素分泌增加，从而增加睾酮水平，同时降低雌二 醇水平，以改善精液质量。 点评 病例 22超用法用药：超用法用药：氨溴索雾化吸入给药氨溴索雾化吸入给药 翟亮，等.布地奈德联合氨溴索雾化吸入治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者疗效观察.中国生化药物杂志， 2010,31（2）：133-134. 患者，70岁，诊断为慢阻肺，开具处方盐酸氨溴索注射液（15mg:2ml）， 雾化吸入，2次/日，每次15分钟。 氨溴索主要适用于排痰功能不良的急、慢性肺部疾病。 说明书上用法是慢速静脉滴注。 慢阻肺急性
7、加重期患者气道分泌物明显增加，同时存在肺与气道功能的 减退。 氨溴索作用于气道分泌细胞，调节黏液性及浆液性分泌，使痰液更易排 出，解除支气管阻塞，有效改善下呼吸道因炎性渗出物阻塞而导致的通 气功能及换气功能障碍，气管恢复正常功能，从而改善呼吸状况。 用法 点评 病例 33超用量用药：超用量用药：氨溴索大剂量给药氨溴索大剂量给药 黄山.大剂量氨溴索治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期临床分析.临床肺科杂志，2010,15（5）：710-711 患者，男，75岁，因慢阻肺急性加重期收治入院呼吸科，处方予盐酸氨 溴索注射液（15mg:2ml），90mg，静脉注射，每日两次。 氨溴索主要适用于排痰功能不良的
8、急、慢性肺部疾病。 成人及12岁以上儿童每天2-3次，每次15mg，严重者可以增加至每次30mg。 大剂量氨溴索还可促进肺泡表面活性物质生成，增加肺泡表面张力，防 止肺泡萎陷，减轻肺脏的氧化及过氧化损伤，抑制肺泡上皮受损，减少 渗出水肿。 大剂量氨溴索能够增高抗生素局部浓度，提高杀菌力。 用量 点评 病例 患者，男，2岁，因脑瘫收治入院康复科，处方予A型肉毒毒素。 病例 主要用于12岁以上儿童斜视，眼睑痉挛，面肌痉挛。 小儿脑瘫是由于围产期脑损伤所致的中枢性运动障碍和姿势异常，主要 是由于肌肉痉挛造成的继发性畸形。缓解肌肉痉挛是脑瘫康复治疗的重 要环节。 A型肉毒毒素作为一种神经性毒素，作用于
9、突触，抑制乙酰胆碱的释放， 从而松弛肌肉，缓解痉挛。 A型肉毒毒素与突触前膜有强高力的亲和作用，毒素很少有机会进入血 液或通过脑屏障，这是不产生系统性或全身性副作用的主要原因。 适用人群 点评 44超适用人群用药：超适用人群用药：A A型肉毒毒素用于小儿脑瘫型肉毒毒素用于小儿脑瘫 梁惠英，梁立文.肉毒杆菌毒素肌肉注射疗法在小儿脑瘫康复训练中的应用J.中华理疗杂志，1999,22（4）：208 1.超说明书用药的概念 2.超说明书用药的现状 3.超说明书用药的原因 4.超说明书用药的案例 5.超说明书用药的风险 6.超说明书用药的管理 目录目录 7.附录 超说明书用药的现状超说明书用药的现状 黄
10、亮，等.正确认识并有效规范超说明书用药行为.中国医药药学杂志，2009,29（11）：949-951 四川大学华西第二医院2010年儿科住院患儿 患儿用药医嘱药品品种 超说明书用药 发生率 98.00%78.96%88.05% 全球有文献报道的超说明书用药 普通成人住院儿科 超说明书用药 发生率 7.5%40%50%90% 张伶俐，等.四川大学华西第二医院2010年儿科住院患儿超说明书用药情况调查.中国循证医学杂志，2012,12 （2）：161-167 国内外超说明书用药的情况非常普遍。 从单个医院和全球范围来看： 1.超说明书用药的概念 2.超说明书用药的现状 3.超说明书用药的原因 4.
11、超说明书用药的案例 5.超说明书用药的风险 6.超说明书用药的管理 目录目录 7.附录 超说明书用药出现的原因超说明书用药出现的原因 药品说明书内容的更新滞后。药品说明书内容的更新滞后。 新药上市 药物在被发现或设计以及新药注册时，有其适应症。 临床实践 但在临床医学实践中，观察发现新的适应症。 新适应症 申请需要再进行、期临床研究和新药注册申请，整 个过程时间漫长，同时耗人、耗力、耗钱。 新适应症 注册上市 通过新适应症注册申请后，在药品说明书上增加适应症。 空窗期 在通过新适 应症注册申 请前，用药 即出现超出 说明书情况。 超说明书用药出现的原因超说明书用药出现的原因 医学实践的不断发展
12、与药品说明书内容更新迟缓两者之间的矛盾是导致超说明书用药 行为不可避免的主要原因。 药品说明书的内容相对固定的原因是药品上市前、期临床研究的病例较少， 研究时间短，试验对象、年龄严格控制且研究目的单一，导致上市药品安全性信息和 适应证不完整。 随着临床医学实践经验和循证医学证据的增加，药品的适应证和主治功能都会有所变 化，从而优先于或区别于上市前药品说明书所限定范围。因此，药品说明书不一定代 表该药目前最新的治疗及应用信息，少数药品说明书本身就存在内容不规范、不全面 的情况，例如不同厂家药品说明书不统一，内容上常出现“或遵医嘱”等 。 药品说明书内容的更新滞后。药品说明书内容的更新滞后。 药品
13、增加适应症案例：药品增加适应症案例：阿司匹林阿司匹林 1899年 阿司匹林通过专利申请，作为解热镇痛药应用于临床。 1940年代 医生克莱文注意到：给病人使用相对大剂量阿司匹林，会导致流血过多。 他联想到，阿司匹林可能有抗血小板作用，并开始用于心肌梗塞的预防。 1975年 阿司匹林在预防心脏病方面的功效得到埃尔伍德教授的证实。 1980年代 更多的循证医学证据不断验证了阿司匹林的可以预防心脑血管事件，使阿司匹林 成为抗血小板治疗的一线用药。 1998年 FDA允许阿司匹林扩大适应证，作为预防心脏事件发生的常规用药。 这40多年里，阿司匹林用于心血管疾病治疗，都属于超说明书用药。 超说明书用药出
14、现的原因超说明书用药出现的原因 药品说明书的功能是提供经过认定的可靠的有效性和安全性信息，保证药物被正确使 用。 对于孕妇、儿童、老年人等特殊人群使用方法，由于有明确立法及规定不可在此类群 体中进行新药等临床试验观察，说明书经常注明该药物在该类人群中的疗效和安全性 信息尚未得到证实 。 针对此类人群，法律所要求的药物安全性和有效性证据还没有通过CFDA审核批准， 从而造成说明书制订时的空白，临床用药无据可依，也是超说明书用药高发不可避 免的因素。 特殊人群的药物安全性信息不足。特殊人群的药物安全性信息不足。 1.超说明书用药的概念 2.超说明书用药的现状 3.超说明书用药的原因 4.超说明书用
15、药的案例 5.超说明书用药的风险 6.超说明书用药的管理 目录目录 7.附录 低分子量肝素作为抗凝药，主要用于预防血栓形成。 适应症 用于防治先兆流产。 先兆流产与胎盘血管微血栓形成有关。 低分子肝素增加抗凝血酶的活性，改善血液高凝状态，降低血液黏稠 度，降低血管阻力，改善血管内皮细胞功能。 同时还可以阻断纤维蛋白原转变成纤维蛋白，防止其在胎盘血管基底膜 上的沉积，促进血液循环，增加胎盘血流灌注，调节宫内微环境，促进 胎儿生长发育。 超适应症 点评 11低分子肝素钙用于防治先兆流产低分子肝素钙用于防治先兆流产 胡海波，等.低分子肝素在先兆流产中的应用.广东医学, 2014(8):1253-12
16、54 用于治疗2型糖尿病。 适应症 用于多囊卵巢综合征不孕症。 多囊卵巢综合征是妇科最常见的内分泌紊乱性疾病，由胰岛素抵抗引起 的高胰岛素血症是其主要的发病原因之一。 作为胰岛素增敏剂，二甲双胍可以改善胰岛素抵抗。 逆转患者性激素异常，使患者恢复排卵和妊娠，而且可增强患者对促性 腺激素促排卵药物的敏感性。 超适应症 点评 22二甲双胍用于多囊卵巢综合征不孕症二甲双胍用于多囊卵巢综合征不孕症 赵军招，等.二甲双胍在多囊卵巢综合征促排卵治疗中的作用.中华妇产科杂志, 2003, 38(9):545-548 防治左卡尼汀缺乏。如慢性肾衰病人因血液透析所致的左卡尼汀缺乏。 适应症 用于少弱精症。 卡尼汀又称肉碱，是脂肪B-氧化过程中不可缺少的成分，对细胞能量的 产生和转运起重要作用。 在男性生殖道中，肉碱高浓度地集中于附睾。 肉碱有保护细胞膜稳定性，提高精液总氧自由基清除能力，防止氧化损
