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1、腹部外科手术中的容量管理与术后转归_临床医学论文腹部外科手术中的容量管理与术后转归_临床医学论文1围术期液体治疗的生理学基础 1.1人体体液的分布与组成 人体体液是以水为溶剂、以电解质和非电解质为溶质的溶液。机体通过调节溶质浓度、体液量和体液酸碱平衡的机能，保持机体内环境的稳定1。 成年男子平均身体所含的总体液为体重的60%，女性为50%。人体总体液随着年龄变化及身体脂肪含量多少有一定变化。体液又分为细胞内液（约占体重40%）和细胞外液（约占体重20%），后者又分为血浆（占体重5%）和组织液（占体重15%）1。不同年龄体液组成见下表。 细胞外液的主要阳离子为Na+,阴离子为Cl-和HCO3-。
2、细胞内液中主要阳离子为K+，其次为Mg2+，阴离子为磷酸离子和蛋白质离子。在细胞外液渗透压中起主要作用的是Na+和Cl-；在酸碱平衡缓冲系统中起主要作用的是HCO3-。细胞外液的K+、Ca2+、Mg2+虽浓度低，但与肌肉神经系统的兴奋性关系密切。 不同年龄体液组成2 足月儿%6月婴儿%2-14岁%成年人%总体液量80%80%70%60%细胞内液35%40%40%40%细胞外液45%40%30%20%组织间液34.5%25%15%血浆5.5%5%1.2体液的渗透压 渗透压的平衡是维持机体器官功能和体内物质代谢的基本条件之一。血浆渗透浓度正常为280mmol/kg，血浆中溶质渗透浓度变化特别是血钠
3、的变化可使体液的渗透压发生改变。 人体80%以上的胶体渗透压是由白蛋白产生的，虽然由血浆白蛋白产生的胶体渗透压在血浆总渗透压中只占很小比例，但它对维持体液在血管内外分布平衡中起着极其重要的作用。因为血浆白蛋白不能透过正常毛细血管，使血管内胶体渗透压高于组织间隙，根据Starling公式，血浆的胶体渗透压是维持血管内容量的最重要因素3 2 腹部外科手术的体液变化特点 腹部外科中小手术如阑尾切除术、疝修补术、择期胃大部切除术或胆囊切除术等，因手术创伤小，即使液体治疗不足也不会影响机体内环境的稳定。而一旦遇到危重病例，存在重要脏器功能不全，严重水电解质酸碱失衡或巨大手术创伤，液体治疗不足将导致低血容
4、量，低组织灌注，最终导致多脏器功能衰竭，手术死亡率升高。 当机体受到感染性或非感染性损伤后，引发全身性炎症反应(systemic inflammatory response SIR)，导致毛细血管内皮细胞损害，毛细血管通透性增加，结果不但在局部出现炎性渗出反应，而且在重症时全身毛细血管床都有渗出，大量血浆漏入间质液。同时伴有组织低血流灌注和缺氧发生，Na+-K+泵活性下降，使间质液中钠水进入细胞内。此外肝脏、肌肉和胶原组织等也摄取钠和水。这种细胞外液的大量移位就是所谓的第三间隙效应(the third space effect)或称液体扣押(sequestration)4。 第三间隙效应主要见
5、于严重创伤烧伤、绞窄性肠梗阻、急性弥漫性腹膜炎、重症胰腺炎、低血容量休克和腹部大手术病例。表现为创伤组织、腹膜和肠壁水肿及肠腔和腹腔积液。如急性弥漫性腹膜炎时，若腹膜水肿增厚2mm，腹膜面积以2m2计算，单是腹膜液体扣押可达4000ml；急性肠梗阻时，扩张肠管中可滞留30004000ml肠液；Ranson指标中重症胰腺炎病例入院48小时扣押液体量达6000ml4。被扣押的液体虽然仍存在于体内，但不能参与功能性组织间隙之间的液体交换，即不进入循环，不能补充有效血容量。其结果是有效血容量明显下降，进一步导致重要器官的低血流灌注状态。 危重病人在复苏过程中输入大量平衡液可进入间质液继续被扣押起来，临
6、床上表现为输入的液体量超过从体内排出的液体量，即液体的正平衡，这种正平衡如持续最终将导致水肿加重，体重增加。此时并不意味着病人输液太多，而仅仅表明全身性炎症反应（SIR）作用持续存在，不理解这一点的医生可能会采取利尿措施，此举只会掩盖病情，加重有效血容量的减少。一旦病情得以控制或大手术后3648小时，毛细血管通透性逐渐恢复正常，过多扣押的细胞外液重吸收并排出，表现为高排尿和水肿消退，即表明液体治疗由正平衡转为负平衡，输液应调整为“入小于出”。这种现象在重症胰腺炎、腹膜炎和腹部大手术后表现得尤为明显。 3 腹部外科手术容量管理的策略选择 在腹部外科手术中比较“更干”和“更湿”（w
7、et vs. dry）的不同输液策略效果哪一个更优目前还处于争论当中。尽管没有循证医学的依据，但几乎在全球范围内患者均术前禁食，以防止胃内容物误吸，这使患者在接受麻醉时处于一种液体缺乏状态，静脉补充一些液体几乎可以肯定对所有患者均是有好处的5。 输液不足和组织灌注下降以及输液过多和水肿形成之间的平衡点对于不同手术来说是不同的。患者术前容量状态不同，以及手术大小的不同决定了不同的液体治疗策略6。对于整形及颌面外科手术来说，水肿可使塑形效果变差，相对保守的液体治疗策略可产生更好的效果7。而接受大的腹部外科手术的患者由于术前禁食，肠道准备时的液体丢失，以及术中失血失液和第三间隙效应，未进行液体替代治
8、疗则会加重其术前的缺水程度。Holte和Kehlet在一项关于液体治疗补偿术前禁食造成液体丢失的数据回顾中指出，约1000ml的液体补充可以改善患者的临床预后8。另一项试验显示随机接受术前肠道准备而未补充液体与补充晶体液（平均2000ml）的患者比较，出现体重减轻，体位性低血压，尿量减少以及血肌干酐增加9。因此，区别不同的手术类型，患者的状况以及引起低血容量的因素对于确定组织灌注不足和组织水肿之间的平衡点是非常重要的。 容量管理对于麻醉医生来说是最常接触又是最具挑战性的工作之一，特别是腹部大手术的容量管理更是如此。腹部大手术围术期的液体丢失因素众多并且难以估计，为了维持术中液体平衡所需输入的平
9、衡盐液的范围从067ml/kg/小时不等10。而教科书所推荐的1015ml/kg/小时的输液量并无可靠的依据。更“干”的输液策略已经广泛应用在许多大手术，如胸外科手术，并被证实是安全可行且有利于降低肺水肿的发生。这种限制输液的策略是否也可应用于腹部大手术，最近一些研究结果显示，限制输液可明显改善腹部大手术的术后转归(详细内容将在下文讲述)，但无论如何，让患者在围术期处于“更干”的状态无疑是一把双刃剑，它既有利于术后转归，又要承受低血容量可能造成的脏器灌注和组织供氧不足的风险。 4 限制输液策略对术后转归影响的最新研究 近年来，关于限制输液的策略的研究已经推广到更
10、广泛的手术种类，其中包括在腹部大手术的应用，越来越多的研究证据表明，围术期液体过量会导致并发症和死亡率的升高，审慎的液体治疗有助于改善择期腹部大手术的术后转归。 Lobo和Bostock11等观察了两组择期结肠切除手术病人（每组各十例），他们分别接受术后每天输液少于2L和77mmol钠盐，以及术后每天输液超过3L、钠盐154mmol，结果显示前者胃肠功能恢复更快，而后者术后体重增加3kg，住院时间延长。 在另一项多中心随机对照，观察者盲法试验中，Brandstrup B和Tonnesen H等12将172名患者随机分为限制输液组和标准输液组，并以体重控制在术前水平作为限制输液目标，观察术后并发
11、症的发生率和死亡率。结果：限制组在手术日接受的输液量为HES 6%平均2740ml加5%葡萄糖11008050ml不等，标准组为HES 6%平均5388ml加普通盐液270011083ml不等。限制组心肺并发症发生率7%而标准组为24%（P=0.007），组织愈合相关并发症发生率限制组为16%而标准组为31%（P=0.04），其它并发症（包括气胸、膀胱炎、头疼等）的发生率也是限制输液组较低，限制输液组术后无人死亡而标准输液组死亡4人。结论是对于择期直肠切除手术限制输液可明显降低术后并发症的发生和改善术后转归。 Nisanevich和Felsenstein13等为
12、了验证限制输液的策略对腹内大手术的术后转归有利，进行了一项随机对照，观察者盲法临床试验，他们将ASA-级、行腹内大手术的156名患者随机分为非限制(LPG)与限制输液组(RPG)，LPG组在手术开始前快速输入乳酸钠林格氏液（RL）10ml/kg，继以12ml/kg/小时输液，而RPG仅仅以4ml/kg/小时的速度输入乳酸钠林格氏液。两组病人术中均根据生命体征和尿量决定是否追加输液量及心血管类药物，出血量以3：1的比例补充乳酸钠林格氏液。结果：LPG组术后胃肠道排气时间平均为4天，而RPG组平均为3天（0.001）；LPG组术后排便平均为6天，而RPG组平均为4天（0.001）；LPG组术后平均
13、住院时间为9天，RPG组平均为8天（P=0.01）；此外LPG组术后体重的增加也较RPG组明显（0.01）；RPG组术后3天的血红细胞压积（Hct）和血白蛋白浓度都明显高于LPG组；两组均无人死亡。结论是限制输液策略对择期腹内大手术的术后转归（包括胃肠道功能恢复、平均住院时间等）有益。 伤口下组织血流量与氧供对术后伤口感染是决定性因素，充足的液体补充能够显著改善伤口下组织血流量与氧供。一项针对56例结肠切除手术的患者采用保守性液体治疗策略（8ml/kg/小时）和积极性液体治疗策略（1618ml/kg/小时），比较显示，后者通过植入皮下的极谱感应器测量的组织氧分压高，以及运用热弥
14、散系统测得术后毛细血管血流也是增加的14。为了验证对择期结肠手术病人在术中、术后液体补充能够降低术后伤口感染的发生率，Barbara Kabon15等人进行了一项随机对照临床试验，接受开腹结肠手术的病人被随机分为小剂量输液组（n=124，晶体液8ml/kg/h）和大剂量输液组（n=129，1618ml/kg/h），通过术后伤口脓性分泌物的培养结果以及疾病预防控制中心制定的外科感染诊断标准作为判断依据，术后15天内发生感染均纳入统计分析，并采用观察者盲法，伤口愈合标准采用ASEPSIS系统评分法，结果显示，小剂量输液组发生14例感染而大剂量输液组11例，两者间并无显著性差异（P=
15、0.46）；伤口愈合ASEPSIS评分两组基本一致。结论是，充足的液体输入不能够降低腹部手术术后伤口感染的发生率。 关于液体治疗对腹部外科手术术后凝血功能的影响，Barak和Rubin16等进行了一项回顾性病例研究，他们随机选择150名曾经于大学医院行腹部大手术的病人，收集这些人的疾病种类、麻醉方式、手术方式和时间、术中血流动力学变化、液体治疗情况以及术前术后的凝血酶原时间和部分促凝血酶原激酶时间。进行统计学分析后发现，腹部手术期间输入超过3升晶体液的患者，凝血功能出现减退，两者差异具有统计学意义，同时发现术中输入胶体液超过500ml可造成凝血酶原时间延长，其差异具有显著性。结论是腹部外科手术
16、术中输入超过3升晶体液或500ml胶体液对凝血功能有影响。5 上述研究中存在的问题 尽管越来越多的研究表明限制输液对腹部手术术后转归的好处，但也有学者提出质疑并列举了上述研究中所存在的缺陷17。主要缺陷之一是许多研究者采用固定容量的输液方式（如按ml/kg/h）而不是采用在目标指导下进行输液，这就使得无论是“限制”、“干”与“湿”、还是“液体超量”的概念变得含糊。以Brandstrup B和Tonnesen H的研究为例，15%的限制输液组的液量超过标准组，而后者更有24%的液量少于限制输液组。另一个问题是关于晶体液和胶体液的选择，有些研究所应用的液体均为晶体液，有些研究则是晶体液和胶体液混合，但都没有深入探讨晶体液或胶体液对术后转归的作用，很显然，晶体液和胶体液的扩容效果是不一样的，所以在探讨“干”与“湿”的问题不应忽略这个问题。我们还发现一些研究中缺乏血流动力学数据（如CVP,CO等），这些资料对于判
