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1、血液透析原理及血管通路的维护要点,血液净化中心 薛笑琳,导管的维护要点,血液透析的原理,血管通路的分类,内瘘的维护要点,汇报提纲,血液透析定义,利用半透膜原理 将血液和透析液同时引入透析器 在透析膜两侧反方向流动 借助膜两侧 溶质梯度 弥散 渗透压 对流 吸附 水压 超滤 渗透 补充有用物质纠正电解质 酸碱紊乱,清除水分,清除毒素,血液入口端,血液出口端,透析液入口端,透析液出口端,血液透析流程图,血液透析原理,溶质清除基本原理,弥散（diffusion） 对流(convection) 吸附(adsorption),溶质清除基本原理弥散,溶质从浓度高低 跨膜运动膜两侧浓度相等 代谢产物 毒素
2、血液侧透析液侧 钙离子、碱基 透析液侧血液侧 小分子毒素清除的主要方式,溶质清除基本原理对流,通过膜两侧的压力梯度 毒素随水分移动 主要为中 大分子物质清除形式,溶质清除基本原理吸附,通过正、负电荷相互作用 膜亲水性原理 范得华力 将可被吸附于膜上的物质吸附清除,水的清除原理,渗透(osmosis) 膜两侧渗透压梯度使水由渗透压低的一侧向渗透压高的一侧做跨膜移动 超滤(ultrafiltration)水在压力梯度下作跨膜移动,血液透析的适应症,1、用利尿剂难以控制的水超负荷 2、用药物难以控制的高钾血症 3、严重的代酸 4、有明显的尿毒症临床表现和并发症,血液透析的适应症,5、具有尿毒症的临床
3、表现非透析治疗无效，尿素氮28.6mmol/L，血肌酐707umol/L或内生肌酐清除率10ml/min 6、肾移植前的准备 7、急性药物中毒 8、急性肾衰竭,血液透析的相对禁忌症,1、严重感染伴休克和低血压 2、严重出血倾向 3、心肌病导致的肺水肿、心力衰竭或严重心律失常，不能耐受体外循环 4、恶性肿瘤晚期全身衰竭 5、脑血管意外，颅内出血、颅内压增高 6、精神异常不能合作者、老年高危患者或婴幼儿,导管的维护要点,血液透析的原理,血管通路的分类,内瘘的维护要点,汇报提纲,理想的血管通路,血透患者的“生命线”-血管通路 容易建立，可以立即使用 便于使用，可以提供足够的血流量 使用时间长，并发症
4、少,血管通路的类型,常用的血管通路 中心静脉临时导管 中心静脉长期导管 自体动静脉内瘘 移植动静脉内瘘,三种血管通路的比较,自体内瘘（AVF）：建立有失败率，需成熟时间：成熟后血流量好，并发症少，可用时间长 中心静脉导管（CVC）:可即插即用，血流量一般 移植物血管通路（AVG）:居两者之间 自体内瘘（AVF）首选，其次为移植物血管通路(AVG),最后是中心静脉长期导管，中心静脉临时导管尽量避免长期使用,导管的维护要点,血液透析的原理,血管通路的分类,内瘘的维护要点,汇报提纲,导管的分类,中心静脉临时导管 使用原因：1、内瘘成熟等待期； 2、急诊透析 中心静脉长期导管 使用原因：1、内瘘手术禁
5、忌症；2、高龄；3、血管条件差；4、内瘘手术失败,长期导管,Cuff的机械屏障作用 可作为中长期血管通路 操作较复杂，损伤较大 平均寿命18个月，菌血症0.29/病人年,血管通路的使用,临时导管即插即用,不要提前置入 长期导管最好观察1-2小时,确定出口 无活动出血、无血肿再使用,血管通路的使用,正确封管 第一步：用5ml注射器抽出管腔内原有肝素并 弃掉 第二步：用10ml注射器将生理盐水各510ml 脉冲式注入动静脉管腔内 第三步：根据管腔容量用5ml注射器缓慢注入 肝素或肝素盐水 动静脉夹子夹闭前调整好位置，一旦夹闭，勿轻易打开,血管通路的使用,导管相关性感染的处理 发生率：10-20，随
6、时间延长而增加 感染途径：皮肤污染 接头污染 致病菌：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、假单胞杆菌、肠球菌,血管通路的使用,诊断和处理 出口处感染 无全身症状，局部红肿痛，有分泌物 局部护理，换药，抗生素软膏 管腔内感染 寒颤，发热，与透析相关 抗生素+肝素+生理盐水封管 必要时配合全身用药 拔除导管,血管通路的使用,导管脱出的预防 每次透析均应检查缝线，有断开及时补缝 每次透析均应检查涤纶套是否脱出 透析中注意血管路不要牵拉导管 透析中变换体位时注意保护导管 透析结束包扎固定导管时不要牵拉 病人及家属宣教,血管通路的使用,导管脱出的处理（不完全脱出） 临时管少量脱出可在严格消毒后复位 临时管大量
7、脱出可在导丝引导下重新置管 长期管的涤纶套脱出隧道口不论长短，必 须在导丝引导下重新置管 导丝不能顺利进入中心静脉者，重新插管,血管通路的使用,只有经过训练的血透工作人员才可以进行 导管的护理和使用 每次透析都应注意导管出口有无感染迹象 每次透析都应对导管出口进行换药 换药时最好使用碘伏，然后用干纱布覆盖 接通透析时要严格无菌操作,1.防止静脉置管脱落 注意宣教穿脱衣服、擦身时动作幅度不要太大，动作不要过猛，防止牵拉、触动置管或拔出置管。发现患者管子脱落，要立即压住伤口止血，最少15分钟，同时汇报医生,住院患者导管的维护要点,2.防止静脉置管堵塞 指导患者不要干重体力活；保持大便通畅；睡觉时取
8、平卧位或置管对侧卧位；尽量不要弯腰，以防止血液倒流堵塞置管。配合医生处方，按时服用抗凝药物，以减少管道堵塞的发生率,住院患者导管的维护要点,3.防止伤口感染 擦身时不要弄湿敷料；夏天尽量避免出汗弄湿敷料；万一弄湿敷料，及时消毒更换敷料 每次透析时更换敷料；若透析间隔时间过长的患者，建议每周更换敷料两次,导管的维护要点,导管的维护要点,血液透析的原理,血管通路的分类,内瘘的维护要点,汇报提纲,动静脉内瘘(AVF)的定义,动静脉内瘘成形术：通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至浅表静脉，达到血液透析所需的血流量要求、并便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环,动静脉内瘘的适应症
9、,适用于慢性肾衰竭需要长时间血液透析治疗的患者 慢性肾衰竭患者肾小球滤过率25 mlmin虑或血清肌酐4 mgdl(352umolL)应考实施自体动静脉内瘘成形术,动静脉内瘘的绝对禁忌症,四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流 患者前臂ALLEN 试验阳性 预期患者存活时间短于3个月 心血管状态不稳，心力衰竭未控制获低血压患者 同侧锁骨下静脉安装新张起搏器导管 手术部位存在感染,术前护理,心理护理 焦虑、抑郁、绝望、不合作 血管准备 一般选择干活少的一侧肢体做手术，避免在该肢体抽血、输液、量血压等 患者的准备 生命体征(重点监测血压，降压药的合理使用),皮肤的准
10、备。最好在术前两周开始做握拳运动，以促进血管充盈,术后护理,1、动静脉内瘘术后，回到病房，躺下时应将内瘘侧肢体垫高至与水平线成约30角，若站立或坐姿，手臂应抬高至胸前，并避免该肢体受压，以保持血流通畅，减轻水肿 2、如发现伤口渗血或红肿应及时告知医生,若敷料被弄湿，及时报告医生更换，防止伤口感染,术后护理,3、术后第二天开始活动手术肢体的手指，以后逐渐增加手指的运动量，再过渡到活动手腕。术后约12天14天拆线。拆线后手握橡皮握力圈，每日3-4次，每次10分钟；伤口完全愈合后，也可每天热敷或将前臂浸入热水中2-3次，每次15-20分钟,4、术后建议一日不少于3次用手触摸内瘘，自我判定内瘘是否通畅
11、。成功的动静脉内瘘，能触到震颤及听到血管杂音。如发现血管呈索状、无震颤、无杂音，请及时告知医生。若发现内瘘血管有硬化的迹象，建议用喜疗妥外涂硬化血管段并热敷，但要避开穿刺针口，每天3次，每次20-30分钟。该方法要在拔针后24小时才能使用,术后护理,5、如发现内瘘局部有血肿，可用硫酸镁纱布敷住血肿，纱布要一直保持湿润，建议每日3次，每次30分钟。该方法要在拔针后24小时后使用,术后护理,术后护理,肢体的防护 禁止术侧侧卧 禁止穿紧袖口上衣 禁止在术侧测量血压 禁止静脉穿刺等用止血带的操作 禁止术侧肢体持重及其他用力的活动,内瘘并发症,血栓形成 表现：瘘管处无杂音及震颤，可出现栓塞处疼痛 防治：
12、避免过早使用瘘管，规范操作，防止低血压，对高凝患者，应适当给予抗凝治疗,内瘘并发症,感染 表现：局部红、肿、热、痛，有时伴有内瘘阻塞，全身表现为寒颤、发热，血培养阳性，重者败血症 防治：保持局部皮肤的清洁、干燥，严格执行无菌操作，防止医源性感染，穿刺技术力争一针成功,内瘘并发症,出血 表现：常见穿刺点周围渗血或皮下血肿，严重者会影响肢体血液循环 防治：尽量等内瘘成熟后使用，穿刺技术娴熟，并采用正确的止血方法，根据病情调节肝素用量,内瘘并发症,假性动脉瘤 原因：内瘘使用时间过早及定点穿刺 防治：待瘘管成熟后使用，禁止定点穿刺，较小的动脉瘤可用弹性绷带压迫，较大的则需手术切除,内瘘并发症,肿胀手综合征 原因：回流静脉被阻断或动脉血流压力的影响，造成肢体远端静脉回流障碍 防治：早期可以通过握拳增加回流，减轻水肿，长期肿胀必须重新制作内瘘,内瘘并发症,充血性心衰 原因：由于动静脉短路所致回心血量增加 防治：可采用内瘘包扎压迫或手术缩小瘘口,致谢,感谢大内科提供这样一个平台 感谢大内科提供此次分享的机会,
