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1、经颅多普勒超声操作流程不同医疗机构之间的TCD自从经颅多普勒超声（TCD）发明以来，这项技术在临床的使用不断扩展。但检查程序、需要检测的血管数量、常规使用的深度范围以及报告形式各有不同。鉴于血管检查的重要性，有必要制定标准化的检查程序和诊断标准。1 完整的诊断性TCD检查技术TCD是一种无创伤性的检查手段，Rune Aaslid报导了利用单通道频谱TCD评价脑血流动力学的方法，操作过程中使用了颞窗、眼窗、枕窗及下颌下窗（图1A、B）。完整的TCD检查不仅要评价双侧脑血管，还要利用上述4窗分别探查前循环和后循环的血流情况。 颞窗通常是用来探查大脑中动脉（MCA）、大脑前动脉（ACA）、大脑后动脉
2、（PCA）、颈内动脉（ICA）终末段或颈内动脉C1段的血流信号。眼窗用于眼动脉（OA）和颈内动脉虹吸部检查。枕窗则通过枕骨大孔来观察椎动脉（VA）远端和基底动脉（BA）。脑血流动力学应该被视为一个内部相互依赖的系统。尽管每段血管都有自己的特定深度范围，但是应该意识到它们的形态学表现、血流速度以及搏动情况会因解剖变异不同，因Willis环或其它部位的血管出现疾患而受到影响发生变化。无论是脑缺血还是存在卒中风险，以及在神经重症监护病房或有痴呆等慢性病的患者，在施行完整的诊断性TCD时，均应检查双侧的脑动脉，包括：大脑中动脉M2段（深度3040 mm），M1段（4065 mm），大脑前动脉A1段（6
3、075 mm），颈内动脉C1段（6070 mm），大脑后动脉P1P2段（5575 mm），前交通动脉（AComA）（7080 mm），后交通动脉（PComA）（5865 mm），眼动脉（4050 mm），颈内动脉虹吸部（5565 mm），椎动脉（4075 mm），基底动脉近段（7580 mm）、中段（8090 mm）、远段（90110 mm）。尽管没有额外要求一定要对血管分支进行检查，例如大脑中动脉的M2段，但只要诊断需要就应该实施完整的TCD检查。由于头颅大小不同及存在个体差异，上述各段血管的检测深度彼此之间会有重叠，或者位置比叙述的更深，例如BA近端深度可能达到85 mm等。为了缩短使用频
4、谱TCD寻找声窗和判定各个血管节段的时间，经颞窗及枕窗检查开始时可将功率调至最大并采用较大的取样容积（例如，输出功率100，但不要超过720 mW，取样容积1015 mm）。尽管这种方法表面上违反了最小剂量原则（as low as reasonably achievable，ALARA），但这样做可以缩短寻找患者，尤其是老年患者声窗的时间，缩短整个检查所需的时间，降低患者总体接受的超声曝光量。超声操作者可能更愿意开始时使用M-模（motion mode）多深度展示或510 mm的较小取样容积，这有助于血管的识别，找不到声窗时再加大取样容积。如果在输出功率100%时颞窗血流信号很容易采集而且信号
5、强度高，就应减小输出功率和取样容积使患者的超声曝光量降低到最小。经眼窗或囟门检查时应使用低输出功率(10%)。诊断性TCD检查通常使用35 s的快速屏幕扫描以显示波形及频谱的细节，从而提供更多的信息用于分析，基线放置在屏幕的中间以便显示双侧信号。如果血流速度高，就需要增加纵坐标血流速度刻度比例尺，降低基线以避免频谱的收缩峰翻转至基线下方产生重叠（倒挂现象）。增益的调节应使频谱清晰显示的同时背景噪声保持在最小。如果由于声窗窄（例如颞骨较厚）导致信号衰减，则可以适当延长扫描时间，以便超声操作者有时间调整探头位置使多普勒频谱信号显示更清晰。对于信号强度弱的高速血流信号，超声操作者可通过加大增益、选用
6、最慢的屏幕扫描，来显示更高的多普勒频移。好的波形显示应该无倒挂且背景噪声最小，可通过调节增益完成。使用血流速度自动计算功能时需重复确定包络线与波形相吻合，如果探查到的信号弱或认为包络线不准确时则可以使用人工测量。频谱多普勒超声检查中，操作者应该做到：（1）检查Willis环中每一主要分支的血流情况。（2）识别、优化每条动脉频谱，并记录至少2个关键点的波形，存储大脑中动脉近段、中段及远段波形，椎动脉深度为4050 mm和6070 mm处波形，基底动脉近段、中段及远段波形，并且要标出它们的长度范围和血流速度变化。（3）识别、优化和记录所有变异或异常的波形或信号。（4）测量每一个关键点的最高流速。需
7、要注意的是颈总动脉及椎动脉的敲击或压迫试验，可以用来鉴别颅内血管，但使用时需格外小心。由于颈总动脉压迫试验可能导致卒中，所以在美国不列为常规，除非有直接的血管影像可以排除颈总动脉的动脉粥样硬化性病变方能使用。以下的步骤和血管识别标准适用于M-模或经颅双功能超声的频谱检查。1.1 颞窗检查步骤第一步：设置检查深度为50 mm（50 mm左右的深度是大脑中动脉M1段中点）。探头放置在颧骨弓上方对准对侧耳廓或声窗，然后稍稍向上、向前调整角度，如果使用后颞窗，需注意探头的角度应更向前以避免在检查开始时探测到大脑后动脉P1段。寻找任何血流信号（窗），避免直接切入、向下或太向后倾斜探头；寻找直接朝向探头的
8、血流信号，很可能就是MCA。正常的MCA波形为低阻力频谱，与ICA血流模式相似。降低深度，连续观察至M1段远端，通常需要稍微调整一下探头的角度，远端MCA的位置更靠上或靠前，而检测近端MCA时探头角度要直一些，通常与颞骨垂直在3040 mm处记录远端MCA最高血流速度信号。如果发现双向信号，需记录每个方向的最高血流速度信号（M1远端M2近端分支）。第二步：连续观察直至在深度30 mm左右血流信号消失。正常时大脑中动脉M2段比M1段的血流速度低，记录所有异常信号，例如高流速、高阻力频谱、血流信号紊乱、阻力极低和收缩期血流加速度时间延迟等。返回到大脑中动脉M1段远端。第三步：沿着大脑中动脉M1段主
9、干探查至中段（4555 mm）和起始部（6065 mm），注意深度依据成人患者头颅的大小不同可能会有出入。ICA的终末段也可能在此深度出现，应注意声音和血流速度的变化。牢记大脑中动脉M1段是颈内动脉C1段的延续。记录近端MCA的最高血流速度信号。沿近端MCA信号通常可以找到ICA分叉处。深度范围一般多在5165 mm左右，但依取样容积的不同其深度范围会有变化。记录深度6065 mm的ICA分叉处信号，该处可同时得到大脑中动脉M1段近端和大脑前动脉A1段近端的血流信号。使用足够大的取样容积同时记录分叉处的双向血流信号（M1/A1），有助于其他血管识别。第四步：探查大脑前动脉A1段远端全长，通常到
10、7075 mm深度（大脑前动脉A1段平均长度13.5 mm，范围818.5 mm）。探查可能止于大脑前动脉A2水平段，但由于多普勒显示的是频谱而非影像，所以不能准确区分A2段与A1段。在70 mm深度记录远端A1段ACA频谱。第五步：沿着远端A1段ACA信号探查至中线位置（7580 mm）。在这个位置A1段ACA会消失或出现双向血流信号，其中朝向探头的血流信号是对侧的ACA。尽管在中线深度看到的双侧ACA信号可能是流经前交通动脉的血流，但由于取样容积通常大于AComA的直径，并且覆盖双侧A1段ACA和AComA，因此很难区分AComA和邻近的ACA。另外，AComA常见于大脑前动脉的A1和A2
11、交界处。记录所有异常信号。返回到6065 mm ICA分叉处。第六步：从ICA分叉处，探头向下在6065 mm深度寻找终末段ICA（TICA）信号。如果探头在ICA分叉处，深度范围6070 mm向下、向前成角，可通过颞窗找到虹吸段远端。需注意由于检查角度的限制，可能导致TICA信号不连续。记录所有异常信号。返回到6065 mm ICA分叉处。第七步：设定深度为62 mm并且缓慢将探头向后转动1030度寻找PCA。通常ICA分叉处与PCA之间有一段无信号区。在5575 mm范围可找到朝向探头（P1/近端P2）及远离探头（远端P2）的PCA信号。应注意大脑后动脉P1段源自于BA顶部，如果探头位于后
12、颞窗时，大脑后动脉P1段的检测深度可能会比P2段更深。使用同样角度和深度范围检测时还可以发现流经PComA的侧支血流。记录P1或P2段PCA的最高血流速度频谱。1.2 眼窗检查步骤第一步：功率减至最小（17 mW）或10。设定检查深度为50 mm，把探头放置在眼睑上方稍稍向内成角，判断眼动脉远端的血流搏动及方向，记录最佳的远端OA信号（深度范围4050 mm）。第二步：增加深度至5055 mm寻找ICA虹吸部血流信号，虹吸部信号通常可于眼窗的正中获取，在6062 mm记录双向信号或最高血流速度信号（C3或虹吸膝部）。眼窗信号强时C2C4段可能分别显示。避免太深和探头向上，否则眼窗信号强时会检测
13、到ACA和其他颅内血管。如果只得到单方向的血流信号，记录朝向探头（C4或床突下段）或远离探头（C2或床突上段）的血流信号。没有颞窗的患者，可以通过眼窗来获取颅内动脉的信号。需注意尽管能探查到ACA及ICA的分支，但是血管识别有一定困难，也许需要做颈动脉敲击或压迫试验。通过眼窗检测颅内动脉常被用来获取异常的颅内动脉高速血流信号，但不能准确区分是狭窄还是侧支代偿。1.3 枕窗检查步骤第一步：功率调回至最大。将探头放置在颈后部正中距颅骨边缘大约2.54 cm处，并对准鼻梁。设定深度为75 mm（即双侧VA终末段和 BA近段的位置），探查血流方向背离探头的信号，即寻找声窗，获得的血流信号可指定为是某一
14、侧VA终末段（探头稍稍向侧方成角）或近段BA（探头置于内侧并稍向上成角）。沿着背离探头的血流方向增加深度，在大多数成年人这种深度的增加会使声束指向近段BA，在80 mm左右深度记录近端BA血流信号。 第二步：沿着BA探查至90 mm深度（BA中段）。在颈后轻轻地推动探头尾部便可探查到BA中段和远段，但探头要向上翘起，因为相对于近段血管而言BA远端位置更偏于头侧，几乎在各个深度都可以探测到双向的血流频谱，朝向探头的低阻力血流来自小脑动脉，记录所有异常的信号。第三步：沿着远端BA探查至100105 mm深度，直到BA血流信号消失或被前循环血流信号替代，记录BA最远端的最高血流速度信号。第四步：沿着
15、BA主干返回，检查深度降低至80 mm并再次确定之前的检查所见。第五步：将探头放置在距颈后部正中侧方大约2.54 cm的地方并对准鼻梁部或轻轻地偏向对侧眼睛方向。寻找背离探头方向的VA血流信号。自深度75 mm处末段VA主干探查VA颅内段至40 mm处。记录60 mm处的VA血流信号，或VA血流速度最高处的频谱。在各个深度都可能探测到双向血流频谱，朝向探头的低阻力血流来自小脑后下动脉。亦可在枕窗探查到低流速/低搏动的静脉血流。第六步：将探头放置在距颈后部中线大约2.54 cm的一侧，探查另一侧VA。重复上述检查步骤，从80 mm至40 mm检测对侧VA。记录60 mm处的VA血流信号，或VA血
16、流速度最高处的频谱。1.4 下颌下窗检查步骤第一步：将探头放在下颌侧下方、胸锁乳突肌前中部。探头向上并略偏向中线，设定深度为50 mm，寻找背离探头方向的低阻力血流信号。第二步：深度从50 mm增加至60 mm再降低至40 mm，在显示最高血流速度信号的深度记录远端ICA信号，在浅表处，实施颞浅动脉叩击可以鉴别颈外动脉的血流信号。1.5 注意事项（1）经颞窗检查开始时探头应避免太向前或太向后或过于垂直的成角。（2）不要盲目记录首次获得的血流信号。要尽可能寻找最高速度的血流信号，尽管其强度不一定是最强的。（3）发现最高速度的血流信号时，应尽量避免由于检测深度的改变而丢失信号；如果可能，在同一声窗上沿着受检动脉（“随着血流走”）轻轻的变换探头角度进行探查。要牢记成年人Willis环中动脉的正常深度范围和血流方向。（4）在同一声窗
